Приложение 4. Согласие на проведение социально-психологического обследования (диагностики) лица, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и его семьи

Приложение 4
к Программе подготовки лиц,
желающих принять в свою семью
на воспитание ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                                        Руководителю

                                        ГКУ "КРЦСССДМ" Омельченко А.А.

                                        (наименование организации)

                                        от____________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                                     (ФИО)

                                        _________________________г.р.,

                                        зарегистрированного  (-ой)  по

                                        месту жительства по адресу:

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        фактически проживающего (-ей)

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        телефон_______________________

                                        паспорт_______________________

                                                  (серия, номер)

                                        выдан_________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                                (когда и кем)

Согласие на проведение социально-психологического обследования (диагностики)

   лица, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося

                    без попечения родителей, и его семьи

Я,_______________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

ознакомлен (а) с нижеследующим:

1. Социально-психологическое обследование (диагностика) проводится только

с моего письменного согласия.

2. В   процессе  социально-психологического   обследования я имею право в

любой момент отказаться от его дальнейшего проведения.

3. Социально-психологическое    обследование    будет  использовано   для

установления психологической готовности меня к приему на воспитание в мою

семью ребенка, оставшегося без попечения родителей. Данным  заявлением  я

удостоверяю, что добровольно, без всякого  физического,  психологического

или какого бы то ни было иного  давления,  принуждения,  запугивания  или

угроз  с  чьей-либо  стороны  даю  свое   согласие   на   психологическое

обследование  меня  и  моей  семьи.  Я  понимаю  и      допускаю, что при

социально-психологическом обследовании (диагностики) могут быть затронуты

следующие вопросы:

1) биографические данные членов семьи,

2) состояние здоровья членов семьи,

3) прием наркотиков, пристрастие к алкоголю членов семьи,

4) связи с криминальными элементами и криминальное прошлое членов семьи,

5) мотивы приема ребенка в семью,

6) отношения между членами семьи,

7) другие вопросы, касающиеся меня и членов моей семьи.

     В  настоящий   момент   я   полностью   готов   (а)   к   проведению

социально-психологического обследования и не заявляю отвода или отказа от

него по медицинским или личным мотивам. При этом  я  информирую,   что не

имею каких-либо заб