Приложение 1. Заявление гражданина о зачислении на обучение по Программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к Программе подготовки лиц,
желающих принять в свою семью
на воспитание ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                                        Руководителю

                                        ГКУ "КРЦСССДМ" Омельченко А.А.

                                        от____________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                                     (ФИО)

                                        _________________________г.р.,

                                        зарегистрированного  (-ой)  по

                                        месту жительства по адресу:

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        фактически проживающего (-ей)

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                        телефон_______________________

                                        паспорт_______________________

                                                  (серия, номер)

                                        выдан_________________________

                                        ______________________________

                                        ______________________________

                                                (когда и кем)

         Заявление гражданина о зачислении на обучение по Программе

подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,

                  оставшегося без попечения родителей

     Я ,________________________________________________________________,

                             (Фамилия, имя, отчество)

прошу   зачислить  меня  на  обучение  по  Программе   подготовки    лиц,

желающих принять на воспитание в  свою  семью  ребенка,   оставшегося без

попечения родителей, и организовать мою подготовку в связи  с  намерением

стать опекуном  (попечителем)  несовершеннолетних  граждан  либо  принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание  в  иных

формах, установленных семейным законодательством   Российской   Федерации,

(____________________________________) в очной форме.

           (усыновление, опека, приемная семья)

Проведение социально-психологической диагностики не требуется,(требуется).

     Даю свое согласие на обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и     представленных мною

документах.

"____"_________20______г.       ______________     ___________________

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)