Приложение N 2. Направление на исследование крови на сифилис

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от "10".10.2023 года N 1355

Направление
на исследование крови на сифилис

первичное повторное (подчеркнуть)

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Пол м/ж __

Дата рождения _________________________

Адрес места регистрации ________________________

Адрес места проживания

Медицинская организация

Отделение медицинская карта стационарного больного N

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях N

Исследование на сифилис методом:

РМП; ИФА: РПГА: ИХЛ: РИФ (нужное подчеркнуть)

Медицинский работник, направивший материал на исследование

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Дата забора крови __

Ф.И.О. медицинского работника процедурного кабинета

Результаты исследований:

Дата исследования __

Ф.И.О., подпись врача клинико-диагностической лаборатории