Приложение N 3. Справка о результатах обследования на сифилис

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от "10".10.2023 года N 1355

Наименование медицинской организации

(штамп медицинской организации)

Справка
о результатах обследования на сифилис

Дана _	"__" ____________
(Фамилия Имя Отчество)	(дата рождения)

Проживающему(ей) по адресу: __

В том, что он(она) получил(а) специфический курс лечения в году по поводу сифилиса в

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

Результаты анализов:

РМП ________ от ___________

ИФА ________ от ___________

ИХЛ ________ от ___________

РПГА _______ от ___________

РИФ ________ от ___________

При осмотре наружных проявлений сифилиса нет, кожа и видимые слизистые оболочки свободны от специфических высыпаний.

Эпидемиологической опасности не представляет.

Может получать все виды медицинской помощи.

Донорство крови и ее компонентов противопоказано.

Срок действия справки 6 месяцев с даты ее выдачи.

Дата: "__" ________ 20__ г.

Фамилия И.О. врача	Подпись врача
Место печати медицинской организации	личная печать врача

Срок действия справки 30 дней с даты проведения исследования