Приложение N 9. Направление для исследования спинномозговой жидкости на сифилис (для клинического анализа)

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от "10".10.2023 года N 1355

Направление
для исследования спинномозговой жидкости на сифилис (для клинического анализа)

В лабораторию ____________________________________

Фамилия И.О. _____________________________________

Дата рождения ___________

Адрес места проживания ___________________________

Медицинская организация __________________________

Отделение _______________________________________

медицинская карта стационарного больного N ________

Диагноз: _________________________________________

_________________________________________________

Дата взятия спинномозговой жидкости ______________

_________________________________________________

Результаты исследования спинномозговой жидкости:

_________________________________________________

Прозрачность,

Цигоз,

Белок

Дата исследования

Направление для исследования спинномозговой жидкости на сифилис (для иммунологического исследования)

В лабораторию ____________________________________

Фамилия И.О. _____________________________________

Дата рождения ___________

Адрес места проживания ___________________________

Медицинская организация __________________________

Отделение _______________________________________

медицинская карта стационарного больного N ________

Диагноз: _________________________________________

_________________________________________________

В лабораторию

Фамилия И.О.

Дата рождения

Адрес места проживания

Медицинская организация

Отделение

медицинская карта стационарного больного N

Диагноз:

Дата взятия спинномозговой жидкости

Результаты исследования спинномозговой жидкости:

PMП

ИФА

(сум.)

____________________________________

ИФА

IgG

____________________________________

ИФА

IgM

____________________________________

РПГА

Дата исследования ____________