Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 17 октября 2023 г. N 2424-п/438 "Об утверждении регламента направления медицинскими организациями заявок на изменение объемов медицинской помощи и установление (изменение) тарифов на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области и их рассмотрения"

4.1. На поквартальное перераспределение - в случае, когда в отчетном квартале объем медицинской помощи перевыполнен, но в целом по году объем медицинской помощи будет выполнен в пределах установленного годового плана;

4.2. На увеличение годового плана - в случае, когда, по мнению МО, перевыполнение квартального плана обоснованно приведет к перевыполнению годового объема медицинской помощи;

5.1. Осуществляет мониторинг выполненных объемов медицинской помощи;

5.2. Принимает меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и отдельным видам, профилям медицинской помощи или видам медицинских услуг), установленных решением Комиссии на соответствующий период;

5.3. Проводит анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений;

5.4. В случае обоснованного превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии обращается в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи путем формирования единой заявки на изменение объемов в соответствии с Приложением 1 к настоящему Регламенту;

5.5. Заявка на изменение установленных Комиссией объемов медицинской помощи формируется в случае превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по следующим причинам:

значительное увеличение численности прикрепленного населения;

- изменение маршрутизации потоков пациентов, подтвержденное приказами МЗ СО;

- получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам медицинской помощи;

- реорганизация МО, изменение структуры МО (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими нормативными актами, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

- вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденной данными Управления Роспотребнадзора по Свердловской области и другие причины, вследствие которых увеличился объем оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи;

- иные объективные причины.

6.1. Заявка направляется в форме электронного документа средствами функции ИАС-4 А58 "Ввод предложений МО по ТП";

6.2. Дополнительно к электронной форме, заявка в форме документа на бумажном носителе подписывается руководителем МО, или лицом, его замещающим, и направляется в соответствующий филиал ТФОМС для рассмотрения, датой подачи заявки в форме документа на бумажном носителе считается дата ее получения филиалом ТФОМС;

6.3. Заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней, следующих за отчетным кварталом;

6.4. Заявка формируется по результатам отчетного периода (квартала), при необходимости, в исключительных случаях, допускается направление заявок до окончания квартала (реорганизация МО, незапланированное изменение маршрутизации и другие нештатные ситуации);

6.5. При невыполнении запланированных объемов медицинской помощи заявка на поквартальное перераспределение объемов не подается, а поданная - не подлежит рассмотрению, перераспределение не выполненных МО объемов медицинской помощи в случае необходимости осуществляется Комиссией по предложениям Рабочей группы;

6.6. Заявка, представленная с нарушением Регламента и/или без указания обоснования, не подлежат рассмотрению.

7.1. Проводит сверку данных, введенных МО в функцию ИАС-4 А58 "Ввод предложений МО по ТП", с заявками на бумажном носителе;

7.2. Проводит анализ поступивших заявок МО на изменение установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи;

7.3. Осуществляет анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по МО в разрезе условий оказания медицинской помощи, профилей специализированной помощи, в том числе ВМП, отдельных наименований медицинских услуг и диагностических исследований;

7.4. Выражает позицию филиала по заявкам МО средствами функции ИАС-4 А58 "Ввод предложений МО по ТП" и направляет обоснование позиции в отдел разработки и мониторинга реализации ТП ОМС ТФОМС не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом.

8.1. Консолидирует заявки МО на изменение объемов медицинской помощи и предложения филиалов ТФОМС по перераспределению объемов медицинской помощи;

8.2. Ежемесячно не позднее 5 рабочих дней после окончания загрузки реестров медицинской помощи направляет в МЗ СО (в отдел информационно-аналитической работы, специалистам МЗ СО и главным внештатным специалистам МЗ СО по отдельным профилям) информацию о выполнении плановых объемов по видам оказания помощи, отдельным профилям, видам медицинских услуг и технологий, установленным и контролируемым в рамках ТП ОМС, а также консолидированные заявки МО на изменение объемов медицинской помощи, с учетом позиции филиалов ТФОМС;

8.3. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии;

8.4. Направляет Решения Комиссии для размещения в течение 2 рабочих дней после заседания Комиссии на официальных сайтах:

- ТФОМС - в отдел организации работы и документооборота ТФОМС,

- МЗ СО - в медицинский информационно-аналитический центр ГАУДПО "Уральский институт управления здравоохранением имени А.Б. Блохина".

9.1. На основании получаемой из ТФОМС в соответствии с п. 8.3 настоящего Регламента информации, специалистами МЗ СО, курирующими соответствующие виды, профили и специальности медицинской помощи (при необходимости с привлечением главных внештатных специалистов), готовятся предложения для рассмотрения рабочей группой о целесообразности перераспределения или увеличения объемов медицинской помощи с учетом изменения потребности населения, маршрутизации пациентов (временной или постоянной), мощностей МО (отделений/коек, кадрового обеспечения, обеспечения медицинским оборудованием, внедрением медицинских технологий), информации о плановых ремонтах, закрытии/открытии отделений, центров;

9.2. Выносит на рассмотрение на заседаниях Рабочей группы и Комиссии заключение об обоснованности/необоснованности заявок МО, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, установленной в регионе маршрутизации, сроков ожидания медицинской помощи по ТП ОМС по отдельным видам и профилям специализированной медицинской помощи, по ВМП, по отдельным медицинским услугам, в том числе диагностическим (лабораторным) исследованиям, и предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО;

9.3. Готовит иную информацию для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках компетенции.

10.1. Перераспределение объемов осуществляется в целом по ТП ОМС в пределах объемов, установленных на соответствующий год по условиям оказания медицинской помощи;

10.2. Объемы могут перераспределяться между МО в случае изменения численности застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи или направляемых в данную МО в соответствии с маршрутизацией, приведшего к значительному росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами, изменения маршрутизации потоков пациентов, в том числе по причине закрытия/открытия отделений, подтвержденного приказами (распоряжениями) МЗ СО, вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденной данными Управления Роспотребнадзора по Свердловской области и других причин, вследствие которых увеличился объем оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи, реорганизации МО, изменения структуры медицинской организации, подтвержденных соответствующими документами, приведшие к росту потребления медицинской помощи;

10.3. В иных случаях, когда у МО имеется возможность управлять процессом госпитализации в круглосуточные и дневные стационары и регулировать оказание амбулаторной медицинской помощи с учетом сроков ожидания предоставления медицинской помощи, установленных ТП ОМС, превышение объемов медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, является недопустимым, а заявки МО на изменение установленных объемов медицинской помощи признаются необоснованными;

10.4. Объемы могут перераспределяться для МО поквартально без изменения годового плана;

10.5. Объемы могут перераспределяться по ВМП в разрезе групп и видов в пределах годовых объемов ВМП, установленных в целом в рамках ТП ОМС;

10.6. Объемы перераспределяются по профилям специализированной медицинской помощи (медицинская реабилитация, онкология, ЭКО и т.д.) и отдельным видам медицинских услуг в условиях АПП, в том числе по диагностическим исследованиям, в рамках годовых объемов, установленных ТП ОМС;

14.1. МО, главные внештатные специалисты МЗ СО при необходимости направляют в адрес МЗ СО и ТФОМС заявки на установление (изменение) тарифов на оплату медицинской помощи в рамках ТП ОМС, а также обращения по поводу других изменений в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области;

14.2. МЗ Свердловской области формирует позицию по вышеуказанным заявкам и обращениям и доводит ее до сведения ТФОМС для проведения необходимых расчетов;

14.3. ТФОМС производит необходимые для тарификации медицинской помощи расчеты и выносит соответствующие предложения на рассмотрение рабочей группы и Комиссии;

14.4. МЗ СО и ТФОМС вправе самостоятельно инициировать изменения в Тарифное соглашение по ОМС для рассмотрения Рабочей группой и Комиссией.

14.5. Заявки на установление (изменение) тарифов предоставляются в МЗ СО через систему электронного документооборота и на адрес zayvka_tariv_oms@mail.ru и в ТФОМС на адрес egolubeva@oms66.ru с заполнением форм в формате Excel в соответствии с Приложением N 2 (таблицы 1 - 8).

14.6. Заявки, представленные с нарушением Регламента, не подлежат рассмотрению.

                   Расчет стоимости медицинской услуги

                    (наименование медицинской услуги)

                     Расчет затрат на лечение пациента

Расходы на лечение в отделении

Расходы на лечение в отделении реанимации

Расходы на проведение операции

/----\

\----/ - ячейки для заполнения

                         Расчет фонда оплаты труда

Расчет фонда оплаты труда отделения

Расчет фонда оплаты труда РАО (заполняется в случае нахождении пациента в

РАО в рамках госпитализации)

Расчет фонда оплаты труда

Расчет затрат на медикаменты, руб.

Расчет затрат на расходные материалы, руб.

/----\

\----/ - ячейки для заполнения

Расчет затрат на расходные материалы, руб.

Расчет затрат на расходные материалы, руб.

Расчет затрат на проводимые диагностические (лабораторные) исследования и

манипуляции, руб.

/----\

\----/ - ячейки для заполнения