Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение 1
к Порядку, утвержденному приказом
комитета социальной защиты населения
Волгоградской области
от 17.10.2023 N 2318

                                В Комитет социальной защиты населения

                                Волгоградской области

                                от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                _________________________________________

                                зарегистрирован по адресу: ______________

                                _________________________________________

                                паспортные данные: серия _____, N _______

                                кем выдан _______________________________

                                _________________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Тел. ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне/законному представителю (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

    (ФИО лица, дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________,

       личность, документы, подтверждающие полномочия законного

                            представителя)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

единовременное пособие как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить

погребение умершего почетного гражданина Волгоградской области __________

_________________________________________________________________________

     (ФИО умершего почетного гражданина Волгоградской области, дата

                              рождения)

в размере _______________________________________________________________

                      (сумма цифрами и прописью в рублях)

за  понесенные  затраты,  связанные  с  его  погребением  и  расходов  на

ритуальные услуги.

     В  качестве  подтверждения  понесенных  расходов  прилагаю следующие

документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________;

9. _____________________________________________________________________;

10. ____________________________________________________________________.

     Прошу перечислить единовременное пособие на расчетный счет _________

_____________________________ банка _____________________________________

ИНН __________________ КПП _____________ БИК_____________________________

К/с ______________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною информация является полной и

точной.   Я   принимаю   и   несу   ответственность   в   соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о  том,  что любое представление ложной информации или сокрытие

данных,  влияющих на право назначения единовременного пособия, может быть

поводом  для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения выплат

или удержания излишне выплаченных сумм.

     С   условиями,   порядком   выплаты   и  сроками  ее  предоставления

ознакомлен (а).

"__" ______________________ года

__________________________________________

     (подпись заявителя, расшифровка)

N _____________________

(регистрационный номер заявления)

Количество принятых документов

Дата

Подпись

     Заявление и документы принял _______________________________________

______________________________________________________________

     (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною информация является полной и

точной.   Я   принимаю   и   несу   ответственность   в   соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о  том,  что любое представление ложной информации или сокрытие

данных,  влияющих на право назначения единовременного пособия, может быть

поводом  для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения выплат

или удержания излишне выплаченных сумм.

     С    условиями,    порядком  выплаты  и  сроками  ее  предоставления

ознакомлен (а).

"__" ______________________ года

__________________________________________

    (подпись заявителя, расшифровка)