Приложение 4. Жалоба на решения и действия (бездействие) Администрации, должностного лица администрации, муниципального служащего

Приложение 4
к административному регламенту
администрации городского округа город
Выкса Нижегородской области по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов"

Главе местного самоуправления

городского округа город Выкса

Нижегородской области,

руководителю ГБУ НО "УМФЦ"

___________________________________________

(наименование органа, предоставляющего

муниципальную услугу, ГБУ НО "УМФЦ")

от _________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________

место жительства

___________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к ____________________________________________

______________________________________________________________

с заявлением о ___________________________ "___" _______ 20__ года

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать нарушенное право)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, специалиста решения, действия (бездействие) которого обжалуются)

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя - полностью)

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

______________________________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "____" ______________ 20__ г.