Приложение 3. Заявление о выдаче копии

Приложение 3
к административному регламенту
администрации городского округа город
Выкса Нижегородской области по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_______________________________________________

от _____________________________________________

(для юридического лица - наименование, ИНН,

ОГРН; для физического лица - ФИО, паспортные

данные: серия, номер, каким органом и

когда выдан паспорт)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Адрес заявителя:

_______________________________________________

(место нахождения юридического лица/

место регистрации физического лица)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон (факс) заявителя:

_______________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_______________________________________________

Паспортные данные представителя:

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя: __________________________________

_______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче копии

Прошу выдать копию (нужное отметить):

договора купли-продажи земельного участка от ____________ N _______
договора аренды земельного участка от ____________ N _______
договора безвозмездного пользования земельным участком от ____________ N _______
постановления о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование от ____________ N _______
решение об отказе в предоставлении земельного участка от ____________ N _______

в связи с ______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Приложение __________________________________________ на ____ л.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области (в случае если заявление подано через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области)
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций))
Направить на адрес электронной почты ______________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ______________________________________________

Подпись

___________________________ (ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

Подпись

___________________________ (ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________