Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной поддержки

Приложение 3
к Порядку предоставления
муниципальной поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
городского округа город Выкса
Нижегородской области

Рег. N ____________________________

Дата _____________________________

Время ____________________________

Подпись __________________________

В администрацию городского округа город Выкса

Нижегородской области

Заявление
на предоставление муниципальной поддержки

Прошу предоставить муниципальную поддержку

_____________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательства)

_____ в виде субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой первого взноса (аванса) при заключении договора (договоров) лизинга оборудования с российскими лизинговыми организациями в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг);

_____ в виде субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг).

(нужное отметить)

ОГРН ______________ ИНН ________________ КПП ________________

Дата регистрации ______________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________

Контактный телефон __________ Факс _________ E-mail ____________

Руководитель организации (Ф.И.О. полностью, телефон)

_____________________________________________________________

Контактное лицо, должность (Ф.И.О. полностью, телефон)

_____________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

р/с __________________________________________________________

в банке ______________________________________________________

к/с _______________________ БИК ______________________________

Настоящим подтверждаем, что

_____________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательства)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых, если иное не предусмотрено нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации;

- не имеет просроченной задолженности по выплате заработной платы перед наемными работниками;

- не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении участника отбора не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

К заявлению прилагаются документы, установленные Порядком, согласно прилагаемой описи.

Настоящим ___________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

Настоящим ___________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательства)

обязуется обеспечить, в случае предоставления субсидии, сохранение численности за год получения субсидии.

Согласен на обработку персональных данных, указанных в представленной документации, в том числе на размещение в информационно-телекоммуникационной сети общего пользования.

Субъект предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Я уведомлен о том, что неподписание мной соглашение о предоставлении субсидии в течение десяти рабочих дней с момента принятия решения Комиссией по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Примечание: Заявка представляется в бумажном виде.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Руководитель субъекта МСП	__________ (подпись)	/_________________/ (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
"___" __________ 20__ года