Приложение 4. Анкета субъекта предпринимательства

Приложение 4
к Порядку предоставления
муниципальной поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
городского округа город Выкса
Нижегородской области

Анкета
субъекта предпринимательства

Общая информация

Полное наименование субъекта предпринимательства _____________________________________________________
ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятым Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 января 2014 г. N 14-ст	отметить один вид экономической деятельности
1 группа по видам деятельности	__________
Раздел A сельское хозяйство (01), Раздел C обрабатывающие производства (10; 11.06; 11.07; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19.1; 19.3; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33)
2 группа по видам деятельности	__________
Раздел A лесное хозяйство (02) Раздел B добыча полезных ископаемых (05; 06; 07; 08; 09), Раздел H транспортировка и хранения (49; 50; 51; 52; 53), Раздел I деятельность гостиниц и предприятий общественного питания (55; 56)
3 группа по видам деятельности	__________
Раздел A рыболовство и рыбоводство (03), Раздел D Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха (35), Раздел E водоснабжение, водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений (36; 37; 38; 39), Раздел F Строительство (41; 42; 43), Раздел G торговля оптовая и розничная; ремонт автотранспортных средств и мотоциклов (45), Раздел J деятельность в области информации и связи (58; 60; 61; 62; 63), Раздел I деятельность гостиниц и предприятий общественного питания (55; 56), Раздел M деятельность профессиональная, научная и техническая (71; 75), Раздел P образование (85), Раздел Q деятельность в области здравоохранения и социальных услуг (86; 87; 88), Раздел R деятельность в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений (90; 91; 92; 93), Раздел S предоставление прочих видов услуг (95; 96)
Состав учредителей (участников) субъекта предпринимательства (юридического лица): 1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________	Доля в уставном капитале, % __________ __________ __________
Система налогообложения субъекта предпринимательства <*>
Продавец оборудования, номер и дата договора приобретения оборудования
Лизинговая компания, номер, дата, срок действия договора лизинга
Вид, марка, приобретаемого (полученного в лизинг) оборудования
Общая сумма договора приобретения оборудования, руб.
Сумма затрат на монтаж оборудования, руб.
Общая сумма договора лизинга, руб.
Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.
Сумма уплаченных процентов по кредиту на дату подачи заявки, руб.
Сумма, срок кредита
Наименование организации, выдавшей кредит, номер и дата кредитного договора
Цель кредита
Объем запрашиваемой субсидии, руб.

Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий текущему году (факт)	Год текущий (план)	Год, следующий за годом получения субсидии (план)
		20__ год	20__ год	20__ год
Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей) или объем выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учета НДС, акцизов и иных обязательных платежей)	тыс. руб.
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней, в том числе:	тыс. руб.
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
иные налоги (указать какие)	тыс. руб.
Объем взносов в бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
Иные взносы	тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, в том числе <*>:	тыс. руб.
Численность работающих застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника за календарный год	руб.

<*> Объектами инвестиций являются приобретение и строительство, расширение, реконструкция, техническое перевооружение зданий и сооружений, приобретение машин, транспортных средств, вычислительной техники, медицинского оборудования, прочего оборудования, измерительных и регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря и принадлежностей, внутрихозяйственные дороги и прочие соответствующие объекты, капитальные вложения в улучшение земель и арендованные объекты основных средств.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Руководитель субъекта МСП	__________ (подпись)	/_________________/ (Ф.И.О. полностью)
М.П. (при наличии)
"___" __________ 20__ года