Приложение N 3. Пропуск на проезд транспортного средства, осуществляющего вывоз груза сельскохозяйственного назначения за пределы Херсонской области

Приложение N 3
к Временному порядку выдачи
разрешительных документов на вывоз
отдельных видов сельскохозяйственной продукции
с территории Херсонской области

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес уполномоченного субъекта, выдавшего пропуск)

                                 Пропуск

                           серия ХО N ________

      на проезд транспортного средства, осуществляющего вывоз груза

     сельскохозяйственного назначения за пределы Херсонской области

Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер,
Информация о владельце груза и транспортного средства: наименование, сведения о регистрации в ЕГРЮЛ/ЕГРИП, номер регистрации в ФГИС "Зерно", контактный телефон - для владельца груза, наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия; имя; отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - для владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, масса, упаковка и т.д.,) (заполнено по данным, представленным отправителем)
Срок действия
Маршрут:				от
				до
(должность лица, оформившего пропуск)								(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
								М.П.
"		"			20		г.

Отметка о погашении (об изъятии) после использования ____________________

                                           (должность, ФИО, подпись лица,

                                    изъявшего пропуск после использования