Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Положению о порядке осуществления
осмотров зданий, сооружений
и выдачи рекомендаций об устранении
выявленных в ходе таких осмотров
нарушений на территории муниципального
образования "Майкопский район"

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа осуществляющего осмотр -

              оформляется на фирменном бланке Администрации

              муниципального образования "Майкопский район"

                               Акт N____________

                         осмотра здания, сооружения

"___" _________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должности, Ф.И.О. должностных

            лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

_________________________________________________________________________

             предпринимателя, наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

            или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                               (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

                в случае если нарушений не установлено,

                 указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _______________________ ____________________

                                                          (подпись)

Копию акта получил(а)        _______________________ ____________________

                                                          (подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

____________________________________________________ ____________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)