Приложение 9. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение 9
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе,
в Ивановской области

Форма

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

за _______________________ 20 ___ г.

(месяц)

	N
(дата составления)
Поставщик социальных услуг:
		(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу:
			(ФИО)
Дополнение к индивидуальной программе от ______________ N _______ 1. Отчет помощника по уходу:
	(ФИО)

Наименование 1	Общее количество
1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _______________________________________________________________
Помощник по уходу:						Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)		(ФИО)			(подпись)			(ФИО)
2. Отчет помощника по уходу: 2 _________________________________
			(ФИО)

Наименование 3	Общее количество
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода