Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей
в местах проживания многодетных
малоимущих семей и семей, находящихся
в социально опасном положении

Акт
обследования

_______________________ с.п. (г.п.)_________________________ N __________

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Произвели осмотр жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате проведенного осмотра установлено:

1. Площадь помещений _______ м2.

2. Количество комнат ________.

3. Необходимое количество извещателей ______ ед.

Замечания, сделанные при осмотре;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие  (присутствовавших)  при   проведении

осмотра:

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

_________________________________________ _______________________________

           (должность, подпись)                       (Ф.И.О.)

С установкой автономных дымовых пожарных извещателей в жилых   помещениях

согласен/не согласен (прописью) ________

_________________________________________ _______________________________

           (подпись)                                  (Ф.И.О.)