Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к административному регламенту администрации городского
округа город Выкса Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия такого разрешения)"

Главе местного самоуправления городского округа город
Выкса Нижегородской области
________________________________________
________________________________________
от ______________________________________
(для юридического лица - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации; для физического лица - ФИО,
паспортные данные: серия, номер, каким органом и когда
выдан паспорт)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Адрес заявителя:
________________________________________
(место нахождения юридического лица/место регистрации
физического лица)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон (факс) заявителя:
________________________________________
ФИО уполномоченного представителя заявителя:
________________________________________
Паспортные данные представителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
________________________________________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство от "_____" ____________ 20____ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу внести изменения в разрешение на строительство N _____________, от ______________________, выданное

____________________________________________________________________,

наименование органа власти, выдавшего разрешение

в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на срок

________________________________________________________________.

(в соответствии с проектом организации строительства <*> и согласно Приложению 1 <**>)

1) наименование объекта капитального строительства _____________________

____________________________________________________________________

2) наименование этапа ________________________________________________

3) адрес (местоположение) объекта _____________________________________

____________________________________________________________________

4) кадастровый номер земельного участка: ______________________________

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

1) градостроительного плана земельного участка N _______________________

дата выдачи ________________________________________________________

(подготовленного) ___________________________________________________

___________________________________________________________________;

(наименование органа власти или организации, подготовивших документ и его дата)

2) проекта планировки и проекта межевания территории (для линейных объектов), утвержденного

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты нормативного правового акта об утверждении

3) положительного заключения экспертизы проектной документации N ___________ от _____________, выданного

____________________________________________________________________

наименование организации

4) положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты приказа об утверждении положительного заключения

5) разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции

____________________________________________________________________

реквизиты нормативного правового акта

Дополнительно сообщаю:

1) право пользования землей закреплено ________________________________

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа

2) источники финансирования работ ____________________________________

3) заключение органа, уполномоченного в области охраны объектов культурного наследия о соответствии предмету охраны исторического поселения и требованиям к архитектурным решениям объектов капитального строительства (часть 10.1 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

реквизиты заключения и наименование уполномоченного на выдачу органа власти

4) типовое архитектурное решение объекта капитального строительства, утвержденное в соответствии с Федеральным законом от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" (часть 10.2 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением по адресу:
Направить на адрес электронной почты: ________________________________

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ____________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя)

/фамилия, имя, отчество	/	должность, наименование организации	/	подпись/

"____" __________________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)

<*> Заявитель вправе приложить раздел "Проект организации строительства".

<**> Приложение 1: календарный план строительства.