Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение 5
к административному регламенту администрации городского
округа город Выкса Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия такого разрешения)"

Главе местного самоуправления городского округа город
Выкса Нижегородской области
________________________________________
________________________________________
от ______________________________________
(для юридического лица - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации; для физического лица - ФИО,
паспортные данные: серия, номер, каким органом и когда
выдан паспорт)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Адрес заявителя:
________________________________________
(место нахождения юридического лица/место регистрации
физического лица)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон (факс) заявителя:
________________________________________
ФИО уполномоченного представителя заявителя:
________________________________________
Паспортные данные представителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
________________________________________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на строительство

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство от _______________ N _________________ по объекту

____________________________________________________________________

наименование, адрес (местоположение) объекта капитального строительства

в связи с ___________________________________________________________

указать причину

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением по адресу:
Направить на адрес электронной почты: ___________________________________

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ____________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя)

/фамилия, имя, отчество	/	должность, наименование организации	/	подпись/

"____" __________________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)