Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
по делам местного самоуправления и
развитию Корякского округа
Камчатского края
от 16.10.2023 N 3-Н

"Приложение 1
к Порядку возмещения затрат по оплате проезда
от места жительства к месту обучения и обратно
учащимся - представителям коренных малочисленных
народов Севера КГПОБУ "Паланский колледж"
и филиала ГБПОУ Камчатского края "Камчатский
медицинский колледж в п.г.т. Палана"

Форма заявления

Руководителю рабочей группы

___________________________________

от _________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________

(фактический)

контактный телефон: __________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о возмещении оплаты проезда от места моего жительства (места прибывания) к месту обучения до пгт. Палана и обратно

__________________________________________________________________

(ФИО полностью)

_________________________________________ год рождения учащегося/учащейся

___________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения полностью)

_____________________ курса, по специальности ________________________

____________________________________________________________________

за 202 __ - 202 ____ учебный год и перечислить денежные средства на расчетный счет N

__________________________________________________ , открытый в

_____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) документ, подтверждающий принадлежность учащегося к коренным малочисленным народам Севера;

3) справка с места учебы - образовательного учреждения среднего профессионального образования, указанного в части 2 настоящего Порядка;

4) проездные документы (билеты, квитанции сборов), подтверждающие фактически произведенные расходы;

5) согласие на обработку персональных данных.

"___" ___________ 20 ____ года

_________________________________

(подпись заявителя)