Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно", утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 г. N 269-а

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                              ФОРМА

     заявления о предоставлении земельного участка в собственность

    бесплатно гражданам в случаях, указанных в пунктах 1, 3 части 1

         статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа

       от 19 июня 2009 года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных

       земельных отношений в Ямало-Ненецком автономном округе"

	Управление земельных отношений Департамента строительства, архитектуры и земельных отношений Администрации Шурышкарского района
	(уполномоченный орган)
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(адрес постоянного места жительства
	(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
	(контактный телефон)
	(адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу предоставить нам, гражданам Российской Федерации, в составе:

     - родители (мать/отец):

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС))

     (в    случае  государственной  регистрации  заключения  брака  между

супругами необходимо заполнить сведения о втором родителе)

2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

     - дети, в том числе усыновленные (удочеренные):

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в  случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до

достижения им 23-летнего возраста)

     (наименование    и    полный    адрес   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность  по  имеющим  государственную  аккредитацию

образовательным  программам,  в которой ребенок обучается, форма обучения

ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)

2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в  случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до

достижения им 23-летнего возраста)

     (наименование    и    полный    адрес   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность  по  имеющим  государственную  аккредитацию

образовательным  программам,  в которой ребенок обучается, форма обучения

ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)

3.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в  случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до

достижения им 23-летнего возраста)

     (наименование    и    полный    адрес   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность  по  имеющим  государственную  аккредитацию

образовательным  программам,  в которой ребенок обучается, форма обучения

ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)

4.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в  случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до

достижения им 23-летнего возраста)

     (наименование    и    полный    адрес   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность  по  имеющим  государственную  аккредитацию

образовательным  программам,  в которой ребенок обучается, форма обучения

ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)

5.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в  случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до

достижения им 23-летнего возраста)

     (наименование    и    полный    адрес   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность  по  имеющим  государственную  аккредитацию

образовательным  программам,  в которой ребенок обучается, форма обучения

ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)

     земельный  участок в собственность бесплатно для (отмечается один из

предложенных вариантов):

	индивидуального жилищного строительства (дополнительное условие: необходимо состоять на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации)
	ведения личного подсобного хозяйства
	ведения садоводства
	ведения огородничества

     К заявлению прилагаются:

1)		на		л. в 1 экз.
2)		на		л. в 1 экз.
3)		на		л. в 1 экз.
4)		на		л. в 1 экз.
5)		на		л. в 1 экз.
6)		на		л. в 1 экз.
7)		на		л. в 1 экз.
8)		на		л. в 1 экз.
9)		на		л. в 1 экз.
10)		на		л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден   о  последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден  (а)  о     том,  что  выявление  не  со  ответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    нас  поставят  на  учет  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, является

основанием для снятия нас с такого учета.

     В   случае  изменения  обстоятельств,  являющихся    основанием  для

постановки    на    учет   граждан  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, обязуюсь

уведомить  уполномоченный  орган  в  течение  20  календарных дней со дня

возникновения таких обстоятельств.

     В  целях  рассмотрения возможности предоставления земельного участка

в    первоочередном   порядке  сообщаю  о  наличии  (отсутствии)  у  меня

ребенка-инвалида   (детей-инвалидов)  (отмечается  один  из  предложенных

вариантов):

	имеется ребенок-инвалид (дети-инвалиды)
	отсутствует ребенок-инвалид (дети-инвалиды)

     В  целях  рассмотрения возможности предоставления земельного участка

для  индивидуального  жилищного  строительства  сообщаю о том, что я (мы)

(отмечается один из предложенных вариантов):

	состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации
	не состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации

     Результат    рассмотрения   заявления  о  предоставлении  земельного

участка  в собственность бесплатно прошу (отмечается один из предложенных

вариантов):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
	направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, направляемого по адресу электронной почты, указанному в заявлении
	(указать дополнительный адрес электронной почты)
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - портал Госуслуг) в случае подачи заявления через портал Госуслуг
	направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                    заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер и дата документа, подтверждающего полномочия

                   представителя заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес оператора, получающего согласие

                        субъекта персональных данных)

на обработку своих (наших) персональных данных и персональных данных моих

детей:

     - родители (мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     - дети, в том числе усыновленные (удочеренные):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     для    исполнения   полномочий    исполнительных  органов  субъектов

Российской    Федерации,    органов  местного  самоуправления  и  функций

организаций,  участвующих в предоставлении соответственно государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля

2010  год  а  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  включая  регистрацию субъекта персональных данных

на    едином  портале  государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для    внесения  в  Единую  государственную  информационную  систему

социального  обеспечения  и получения из нее информации о предоставленных

земельных  участках  в  собственность  бесплатно  и  социальных  выплатах

взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта    персональных    данных:    фамилия,  имя,  отчество  (в  т.ч.

предыдущие),  дата  и место рождения, гражданство, адрес места жительства

(по  пас  порту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или

по    месту  пребывания,  номера  телефонов,  адреса  электронной  почты,

семейное  положение, номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем его органе,

сведения  об  усыновлении  (удочерении), сведения об инвалидности ребенка

(детей),    сведения  о  регистрации  (расторжении)  брака,  сведения  об

обучении  ребенка  (детей),  сведения  о страховом номере индивидуального

лицевого счета,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных:  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таких    средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне  (нам)  известно,  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных    данных    исполнительные    органы  субъектов  Российской

Федерации,   органы  местного  самоуправления  и  подведомственные  таким

органам    организации    вправе    продолжить  обработку,  в  том  числе

распространение   персональных  данных  без  моего  (нашего)  согласия  и

персональных данных моих (наших) детей в соответствии с частью 2   статьи

9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля  2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Примечание.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  подписывается  каждым

совершеннолетним лицом и (или) его представителем.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  несовершеннолетних

(недееспособных)    лиц,   подписывают  их  законные  представители  (при

достижении   ребенком  возраста  18  лет  он  самостоятельно  дает  такое

согласие).

     Даю согласие________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения  об операторе - организации - наименование, адрес, указанный

в  Едином  государственном  реестре  юридических  лиц,  идентификационный

номер  налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер,

если он известен субъекту персональных данных)

на обработку персональных  данных,   разрешенных   для   распространения,

нижеуказанных лиц:

     - родители (мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     - дети, в том числе усыновленные (удочеренные):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

              адрес субъекта персональных данных)

     - представитель заявителя (ей) по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес  постоянного  места жительства (населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   документа;  серия,  номер,  дата  выдачи  документа;

наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения  об  информационных  ресурсах оператора посредством которых

будут  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные  действия с персональными данными, разрешенными для распространения,

субъекта персональных данных:

     1. https://www.yanao.ru/

     2. https://dio.yanao.ru/

     3. https://admmuji.yanao.ru/

     4. _________________________________________________________________

                 (адрес,  состоящий  из  наименования  протокола

                      (http  или  https), сервера (www),

         домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Цель (цели) обработки персональных данных:

     для  размещения  своих  (наших)  персональных  данных (фамилия, имя,

отчество        (при        наличии),      наименование    муниципального

образования/населенного  пункта,  время  и дата подачи заявителем или его

представителем    заявления    о   предоставлении  земельного  участка  в

собственность  бесплатно,  категория  граждан,  дата  и  номер  решения о

предоставлении  земельного участка в собственность бесплатно, кадастровый

номер    земельного  участка,  дата  и  номер  решения  о  предоставлении

социальной    выплаты    взамен    предоставления  земельного  участка  в

собственность  бесплатно, дата и номер решения о снятии с учета граждан в

качестве  лиц,  имеющих  право  на  предоставление  земельных  участков в

собственность    бесплатно)    на   официальном  сайте  муниципального  и

городского    округов    в    Ямало-Ненецком   автономном    округе  (или

уполномоченного  органа),  официальном  сайте  департамента имущественных

отношений    Ямало-Ненецкого   автономного  округа  и  официальном  сайте

Правительства        Ямало-Ненецкого        автономного       округа    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Категории    и    перечень   персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,   условия  и  запреты  на  обработку  и  распространение

которых дается согласие субъекта персональных данных:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
год, месяц, дата рождения
место рождения
адрес регистрации по паспорту
семейное положение
образование
профессия
социальное положение
доходы
наименование муниципального образования / населенного пункта (где проживают граждане)
кадастровый номер земельного участка предоставленного гражданам в собственность бесплатно
иная информация субъекта персональных данных
1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Ознакомлен  (а) о том, что требования обработки персональных данных,

разрешенных   для  распространения  не  применяются  в  случае  обработки

персональных  данных, разрешенных для распространения, в целях выполнения

возложенных  законодательством    Российской Федерации на государственные

органы,  муниципальные  органы, а также на подведомственные таким органам

организации функций, полномочий и обязанностей (статья 10.1  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Примечание.

     Согласие    на    обработку  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,  подписывается каждым совершеннолетним лицом и (или) его

представителем.

     Согласие    на    обработку  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,  несовершеннолетних (недееспособных) лиц, подписывают их

законные  представители  (при  достижении  ребенком  возраста  18  лет он

самостоятельно дает такое согласие).