Приложение N 5. Отчет об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя муниципальных услуг в социальной сфере в целях исполнения муниципального социального заказа на оказание муниципальных услуг в социальной сфере

Приложение N 5
к Типовой форме соглашения,
заключаемого по результатам отбора
исполнителей муниципальных услуг
в социальной сфере

Рекомендуемый образец

Приложение N ___

к Соглашению

от ____________ N _____

Отчет
об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя муниципальных услуг в социальной сфере в целях исполнения муниципального социального заказа на оказание муниципальных услуг в социальной сфере

			КОДЫ
	на "___" _____________ 20___ г.	Дата
Наименование Исполнителя		Код по сводному реестру
Организационно-правовая форма Исполнителя		код по ОКОПФ
		по ОКПО
Уполномоченный орган		глава БК
	(указывается полное наименование уполномоченного органа)
Направление деятельности *(54)
Периодичность *(55)

Сведения о фактических показателях, характеризующих объем и качество оказания муниципальной услуги (муниципальных услуг, составляющих укрупненную муниципальную услугу) на "___" ________ 20____ год

Наименование укрупненной муниципальной услуги ____________________

Уникальный номер реестровой записи *(1)

Наименование Услуги (Услуг)*(1)

Условия (формы) оказания Услуги (Услуг) *(1)

Содержание услуги (Услуг) *(1)

Категории потребителей услуги (Услуг) *(1)

Год определения исполнителя услуг. *(1)

Место оказания услуги (Услуг) *(1)

Показатель, характеризующий качество оказания Услуги (Услуг)

Значение фактического показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг)

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) *(3)

Показатель, характеризующий объем оказания Услуги (Услуг)

Значение фактического показателя, характеризующего объем оказания муниципальной услуги

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) *(4)

Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) *(5)

Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) *(6)

Причина превышения

наименование показателя *(1)

единица измерения

наименование показателя *(1)

единица измерения

наименование *(1)

код по ОКЕИ *(1)

наименование *(1)

Код по ОКЕИ *(1)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого по муниципальной услуге

х

х

х

х

х

х

х

х

Итого по укрупненной муниципальной услуге

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Руководитель
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.

_____________________________

*(3) Определяется как разница Графы 10 Отчета об исполнении Соглашения (далее - Отчет) и графы 12 пункта 1 Условий оказания муниципальных услуг в социальной сфере, включенных в муниципальный социальный заказ (далее - Условия оказания услуги).

*(4) Определяется как разница Графы 15 Отчета и графы 5, 6, 7 или 8 пункта 2 Условий оказания услуги

*(5) Определяется как разница Графы 11 Отчета и графы 13 пункта 1 Условий оказания услуги.

*(6) Определяется как разница Графы 16 Отчета и графы 9 пункта 2 Условий оказания услуги.