Приложение N 1. Заявка о внесении изменений в условия лицензии

Приложение N 1
к Порядку

Угловой                                            Руководителю

штамп                                              Уполномоченного органа

предприятия                                        (Ф.И.О.)

                                 Заявка

                 о внесении изменений в условия лицензии

     Прошу внести изменения в условия лицензии __________________________

________________________________________________________________________,

выданной ________________________________________________________________

             (наименование субъекта предпринимательской деятельности)

для _____________________________________________________________________

     (геологическое изучение, разведка, добыча, наименование объекта

                          (участка), вид сырья)

по ______________________________________________________________________

 (существо изменений - сроки работ, уточнение границ, другие изменения)

     Для этого __________________________________________________________

              (пункты и подпункты лицензии, в которые вносятся изменения)

лицензии прошу изложить в новой редакции.

     Приложение: приводятся документы и материалы, предусмотренные п. 4.1

настоящего Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "п. 4.1" имеется в виду "п. 1.6"

______________________________________________________  _________________

Руководитель субъекта предпринимательской деятельности    Подпись, дата

М.П.