Приложение. Порядок идентификации застрахованного лица и определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь (определение страховой принадлежности застрахованного лица) в Республике Марий Эл

Приложение
к приказу территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Республики Марий Эл
от 20 марта 2023 г. N 112

Порядок
идентификации застрахованного лица и определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь (определение страховой принадлежности застрахованного лица) в Республике Марий Эл

1. Настоящий Порядок идентификации застрахованного лица и определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь (определение страховой принадлежности застрахованного лица) в Республике Марий Эл (далее - Порядок) разработан на основании постановления Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 N 2 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования), в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем" (в ред. от 16.11.2021), в целях определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь, и устанавливает на территории Республики Марий Эл следующий порядок:

1.1. Медицинские организации в целях определения страховой принадлежности застрахованного лица на этапе подготовки реестров счетов за оказанную медицинскую помощь направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее - территориальный фонд) сведения о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи, предусмотренные пунктами 6 и 29 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включая:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) пол;

3) дата рождения;

4) реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей в возрасте до 14 лет - реквизиты записи акта о рождении, реквизиты документа, выданного компетентным органом иностранного государства, подтверждающего факт регистрации рождения в случае регистрации рождения вне пределов Российской Федерации);

5) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

6) полис обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

7) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

8) сроки оказания медицинской помощи (далее - сведения о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи). В состав сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включаются сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, независимо от территории их страхования.

1.2. Территориальный фонд осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи. На этапе автоматизированной обработки территориальным фондом:

a) проводится проверка действительности полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица по единому регистру застрахованных лиц:

На первом этапе проверка действительности полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица проводится на основе идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц. Идентификация проводится по ключам идентификации. Ключи идентификации могут быть достоверными, условно достоверными и вспомогательными. В реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи для предоставления в территориальный фонд могут быть включены сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, идентифицированным только по достоверным ключам;

b) определяется страховая медицинская организация, ответственная за оплату счета (в части медицинской помощи, оказанной региональной медицинской организацией):

Определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета, производится для застрахованных лиц, идентифицированных только по достоверным ключам. Определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета, производится на основании сведений о документах, подтверждающих факт страхования застрахованного лица, содержащихся в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

c) определяется субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования:

Территориальный фонд формирует электронный запрос по лицам, неидентифицированным в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в единый регистр застрахованных лиц (далее ЕРЗЛ) с использованием в качестве параметров запроса следующих данных из сведений об оказанной медицинской помощи:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- дата рождения;

- номер полиса обязательного медицинского страхования;

- СНИЛС (при необходимости);

- дата завершения оказания медицинской помощи.

После обработки запроса формируется ответ, содержащий информацию о действовавшем на дату завершения оказания медицинской помощи полисе застрахованного лица, территории страхования и коде ОГРН страховой медицинской организации;

d) при невозможности автоматизированного определения страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь, медицинские организации представляют в территориальный фонд ходатайство об идентификации застрахованного лица. Ходатайство может быть направлено медицинской организацией в территориальный фонд в соответствии с образцом, представленным в Приложении N 2 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 9161/30-1/и.

1.3. Территориальный фонд направляет в электронном виде результаты идентификации застрахованного лица и определения страховой принадлежности застрахованного лица или сведения об отсутствии возможности автоматизированной идентификации и/или определения страховой принадлежности застрахованного лица, полученные в соответствии с подпунктами a - c пункта 1.2 настоящего Порядка, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

1.4. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, идентифицированным по достоверным ключам, и, на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на дату завершения оказания медицинской помощи имеющим действительный документ, подтверждающий факт страхования, могут быть включены в реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи для предоставления в страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд.

1.5. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не прошедшим идентификацию по достоверным ключам, подлежат уточнению в медицинской организации и могут быть повторно направлены в территориальный фонд согласно пункту 1.1 настоящего Порядка.

1.6. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 1.2 настоящего Порядка, в соответствии с определенной в территориальном фонде страховой принадлежностью застрахованных лиц, представляет в территориальный фонд счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в сроки, установленные Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

1.7. Территориальный фонд в целях обеспечения контроля целостности и неизменяемости сведений об определенной территориальным фондом страховой принадлежности застрахованного лица на этапе подготовки реестров счетов за оказанную медицинскую помощь при проведении медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь определяет страховую принадлежность застрахованных лиц в соответствии с пунктом 1.2 настоящего Порядка.

1.8. Формат данных сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи, порядок именования файлов передачи данных, схема информационных потоков, форма протокола результатов определения страховой принадлежности, протокола результатов контроля, описание ключей идентификации и способов доработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, содержатся в инструкции "Анализ результатов определения страховой принадлежности" (Приложение N 1).

2. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом в целях определения страховой принадлежности застрахованных лиц осуществляется в электронном виде по каналам связи в рамках Республиканской корпоративной сети передачи данных территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных и Порядком использования средств защиты информации при осуществлении информационного взаимодействия в корпоративной сети передачи данных территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, утвержденным территориальным фондом 19.04.2021.

3. Настоящий Порядок может применяться медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом при обмене иными сведениями при необходимости определения страховой принадлежности застрахованного лица.