Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 20 марта 2023 г. N 112 "Об утверждении порядка идентификации застрахованного лица и определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь (определение страховой принадлежности застрахованного лица) в Республике Марий Эл"
- Приложение. Порядок идентификации застрахованного лица и определения страховой медицинской организации (территории страхования), ответственной за оплату счета за оказанную медицинскую помощь (определение страховой принадлежности застрахованного лица) в Республике Марий Эл
- Приложение N 1. Инструкция "Анализ результатов определения страховой принадлежности"
Приложение N 1. Инструкция "Анализ результатов определения страховой принадлежности"
Приложение N 1
к Порядку идентификации
застрахованного лица и определения
страховой медицинской
организации (территории страхования),
ответственной за оплату счета
за оказанную медицинскую помощь
(определение страховой принадлежности
застрахованного лица)
в Республике Марий Эл
от 20 марта 2023 г. N 112
Инструкция
"Анализ результатов определения страховой принадлежности"
Медицинская организация (далее - МО) направляет в территориальный фонд по КСПД ТФОМС на адрес "ТФОМС РМЭ Автопроцессинг" файл со сведениями о застрахованных лицах (далее - ЗЛ) и об оказанной им медицинской помощи (далее - МП) в архиве формата ZIP.
Формат имени:
L<КодМО>_<ОтметкаДатыВремени>.zip, где:
L - признак типа файла (файл со сведениями о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи);
<КодМО> - 7-и значный региональный код МО, используемый для идентификации;
<ОтметкаДатыВремени> - отметка времени создания файла данных, последовательно 4 цифры года, 2 цифры месяца, 2 цифры дня, и по 2 цифры часов, минут, секунд, с дополнением ведущим нолём при необходимости, используется для уникального именования файла в пределах дня.
Пример имени файла архива: L3311041_20230331135107.zip
Внутри архива должен содержаться файл с аналогичным именем (отметка времени создания относится именно к нему) и расширением dbf (формат dBase III) с перечнем полей, указанным в Таблице 1.
Таблица 1
|
N |
Наименование поля |
Тип поля |
Длина поля |
Описание поля |
|
1 |
RECID 1 |
Character |
15 |
Идентификатор записи в файле |
|
2 |
MCOD 2 |
Character |
7 |
Региональный код МО |
|
3 |
SN POL 3 |
Character |
25 |
Серия и номер ДПФС |
|
4 |
T POL |
Numeric |
1 |
Тип ДПФС |
|
5 |
SS |
Character |
14 |
СНИЛС |
|
6 |
DOCTP |
Character |
2 |
Тип УДЛ |
|
7 |
SN PASP |
Character |
18 |
Серия и номер УДЛ |
|
8 |
Q |
Character |
2 |
Код СМО по данным МО |
|
9 |
NOVOR 4 |
Numeric |
1 |
Признак новорожденного (0-нет, 1-да) |
|
10 |
FAM |
Character |
40 |
Фамилия |
|
11 |
IM |
Character |
40 |
Имя |
|
12 |
OT |
Character |
40 |
Отчество |
|
13 |
DR |
Date |
8 |
Дата рождения |
|
14 |
W |
Numeric |
1 |
Пол |
|
15 |
D_U |
Date |
8 |
Дата завершения оказания медицинской помощи (услуги) |
|
16 |
ID_PAC |
Numeric |
15 |
Идентификатор записи в информационной системе МО |
|
17 |
OKATO |
Character |
5 |
Код ОКАТО территории страхования ЗЛ по данным МО |
------------------------------
1 внутри файла поле RECID должно быть уникальным.
2 поле MCOD должно содержать одинаковые значения для всех записей в файле.
3 осуществляется проверка контрольного числа номера полиса единого образца
4 в случае новорожденных, необходимо предоставлять счет по данным представителя
Страховая принадлежность ЗЛ определяется в следующем порядке:
1. Идентификация ЗЛ по ключам, состоящим из наборов реквизитов. Перечень ключей представлен в Таблице 2.
Таблица 2
|
N гр |
Тип |
Ключ |
содержание ключа |
Идентификация ЗЛ по РС |
определение СМО, ответственной за оплату счёта |
Действия МО |
|
1. |
Д |
H02 |
ФИО+др+УДЛ |
ДА |
ДА |
Запись готова для выставления в СМО на оплату |
|
H03 |
ФИО+др+СНИЛС |
|||||
|
H04 |
ФИО+др+ДПФС |
|||||
|
2. |
Д |
E02 |
ФИО+др+УДЛ |
ДА |
НЕТ |
Исправить ДПФС, проверить сведения в регистратуре |
|
E03 |
ФИО+др+СНИЛС |
|||||
|
E04 |
ФИО+др+ДПФС |
|||||
|
3. |
Д |
X02 |
ФИО+др+УДЛ |
ДА |
НЕТ |
Ходатайство или иногородний |
|
X03 |
ФИО+др+СНИЛС |
|||||
|
X04 |
ФИО+др+ДПФС |
|||||
|
4. |
уд |
H#2 |
исключая # (ФИО + др)+УДЛ |
ДА (Условно) |
не проводится |
исправить: #=1 фамилию, #=2 имя, #=3 отчество, #=4 д.р. |
|
H#3 |
исключая # (ФИО + др)+СНИЛС |
|||||
|
H#4 |
исключая # (ФИО + др)+ДПФС |
|||||
|
5. |
В |
A56 |
др+ДПФС |
НЕТ |
не проводится |
Уточнить сведения о ЗЛ |
|
6. |
- |
Wxx |
доп. контроль пола ЗЛ |
ДА |
не проводится |
исправить пол ЗЛ |
|
7. |
- |
|
не указан ни один из ключей |
НЕТ |
не проводится |
Ходатайство или иногородний |
Ключи подразделяются на:
- Достоверные (Д).
Достоверные ключи подтверждают полную идентификацию лица.
- Условно достоверные (УД).
Условно достоверные ключи основаны на достоверных ключах с поочерёдным исключением одного из реквизитов из набора: {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}. Условно достоверные ключи служат для определения опечаток или неточностей в одном из реквизитов: {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}
- Вспомогательные (В).
Вспомогательные ключи состоят из различных комбинаций реквизитов и их частей и служат для поиска лиц при частичном отсутствии сведений об этих лицах.
2. Определение соответствия предъявленного документа, подтверждающего факт страхования (далее - ДПФС) на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги) данным регионального сегмента (далее - РС) о ДПФС ЗЛ.
В результате определения страховой принадлежности могут возникнуть следующие ситуации:
2.1. ЗЛ идентифицировано, совпадают реквизиты ДПФС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги).
При полном совпадении реквизитов одного из ключей:
Ключ: H02 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: H03 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: H04 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
и совпадении ДПФС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги)
Действия МО: не требуются.
2.2. ЗЛ идентифицировано, нет совпадения реквизитов ДПФС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги).
При полном совпадении реквизитов одного из ключей:
Ключ: E02 (H02) {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: E03 (H03) {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: E04 (H04) {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС} *
и не совпадении ДПФС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги).
------------------------------
* {код типа ДПФС}, {номер ДПФС} - рассматривается история ДПФС. Действия МО: Уточнить ДПФС, исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.3. ЗЛ определено не точно. Неверно указана фамилия.
При полном совпадении реквизитов одного из ключей:
Ключ: H12 {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: H13 {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: H14 {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
Действия МО: Уточнить фамилию, исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.4. ЗЛ определено не точно. Неверно указано имя.
При полном совпадении реквизитов:
Ключ: H22 {фамилия}, {отчество}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: H23 {фамилия}, {отчество}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: H24 {фамилия}, {отчество}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
Действия МО: Уточнить имя, исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.5. ЗЛ определено не точно. Неверно указано отчество.
При полном совпадении реквизитов:
Ключ: H32 {фамилия}, {имя}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: H33 {фамилия}, {имя}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: H34 {фамилия}, {имя}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
Действия МО: Уточнить отчество *, исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
------------------------------
* Отчество может отсутствовать.
2.6. ЗЛ определено не точно. Неверно указана дата рождения.
При полном совпадении реквизитов:
Ключ: H42 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: H43 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {СНИЛС}
Ключ: H44 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
Действия МО: Уточнить дату рождения, исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.7. ЗЛ не определено, но есть вероятные совпадения.
Ключ: A56 {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
Ключ позволяет игнорировать множественные ошибки ФИО.
Действия МО: Уточнить ФИО, при необходимости исправить в исходных сведениях, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.8. ЗЛ идентифицировано, но неверно указан пол
Ключ: Wxx {пол}
Действия МО: Исправить в исходных сведениях пол ЗЛ, повторно отправить на определение страховой принадлежности.
2.9. ЗЛ идентифицировано, но на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги) не имело действующего страхования в РС.
При полном совпадении реквизитов:
Ключ: X02 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: X03 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {СНИЛС}
Ключ: X04 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {дата рождения}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
и отсутствии действующего страхования в РС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги).
Действия МО: если ЗЛ застраховано в другом субъекте РФ, выставить как "иногороднего", либо направить ходатайство в ТФОМС
2.10. Застрахованное лицо идентифицировано, но на момент завершения оказания медицинской помощи не имело действующего страхования в РС по причине наличия сведений о смерти.
При полном совпадении реквизитов:
Ключ: D02 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность}
Ключ: D03 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {СНИЛС}
Ключ: D04 {фамилия}, {имя}, {отчество}, {код типа ДПФС}, {номер ДПФС}
и отсутствии действующего страхования в РС на дату завершения оказания медицинской помощи (услуги).
В примечании указывается дата смерти, записанная в РС. В РС при наличии даты смерти в информации от ЗАГС, указана дата смерти, при отсутствии даты смерти указывается дата погашения.
2.11. Застрахованное лицо не идентифицировано ни по одному ключу.
Ключи идентификации отсутствуют.
Все записи, имеющие ключ идентификации X02, X03, X04, записи, имеющие значение "IN" в поле Q, и записи, не имеющие ключей идентификации, направляются на определение СП в Единый регистр застрахованных лиц (ФЕРЗЛ).
3. После обработки файла со сведениями о ЗЛ и об оказанной им МП, в ответ на адрес медицинской организации в КСПД, будет направлено:
3.1. файл в архиве zip с полным именем вида F<КодМО>_<ОтметкаДатыВремени>.zip,
где F - префикс, указывающий на принадлежность файла, остальные части имени идентичны указанным для L-файла, при этом поле <ОтметкаДатыВремени> не изменяется.
В составе zip-архива будет содержаться файл с именем вида F<КодМО>_<ОтметкаДатыВремени>.dbf со структурой, идентичной входящему файлу, дополненной перечнем полей, указанным в Таблице 3:
Таблица 3
|
N |
Имя |
Тип |
Длина |
Описание поля |
|
1 |
Q_TF |
Character |
4 |
Код СМО по данным СРЗ |
|
2 |
ENP |
Character |
16 |
Номер ЕНП по данным СРЗ |
|
3 |
Q_TF2 |
Character |
4 |
Код предполагаемой СМО |
|
4 |
PID |
Numeric |
7 |
Идентификатор в таблице PEOPLE в базе данных СРЗ |
|
5 |
FLAG |
Character |
3 |
Ключ, по которому ЗЛ было идентифицировано |
|
6 |
PRIM |
Character |
200 |
Описание причины, по которой СП не определена |
|
7 |
PRIM2 |
Character |
100 |
Данные для исправления |
3.2. Z<КодМО>_<ОтметкаДатыВремени>.zip,
где Z - префикс, указывающий на принадлежность файла, остальные части имени идентичны указанным для L-файла, при этом поле <ОтметкаДатыВремени> не изменяется.
В составе zip-архива будет содержаться файл с именем вида Z<КодМО>_<ОтметкаДатыВремени>.xls, содержащий сведения ФЕРЗЛ.
Структура файла с перечнем полей и их описанием представлена в Таблице 4.
Таблица 4
|
N |
Имя |
Описание |
|
1 |
RECID |
Идентификатор записи в файле |
|
2 |
FAM |
Фамилия |
|
3 |
IM |
Имя |
|
4 |
OT |
Отчество |
|
5 |
DR |
Дата рождения |
|
6 |
W |
Пол |
|
7 |
DOCTP |
Тип УДЛ |
|
8 |
DOCS |
Серия УДЛ |
|
9 |
DOCN |
Номер УДЛ |
|
10 |
SS |
СНИЛС |
|
11 |
OKATO |
ОКАТО территории страхования по данным МО |
|
12 |
ENP |
ЕНП |
|
13 |
OPDOC |
Тип ДПФС |
|
14 |
SPOL |
Серия ДПФС |
|
15 |
NPOL |
Номер ДПФС |
|
16 |
D_U |
Дата завершения оказания медицинской помощи (услуги) |
|
17 |
ROKATO |
ОКАТО территории страхования по данным ФЕРЗЛ |
|
18 |
RENP |
ЕНП по данным ФЕРЗЛ |
|
19 |
RQOGRN |
ОГРН СМО по данным ФЕРЗЛ |
|
20 |
ROPDOC |
Тип ДПФС по данным ФЕРЗЛ |
|
21 |
RSNPOL |
Серия и номер ДПФС по данным ФЕРЗЛ |
|
22 |
RDBEG |
Дата начала действия ДПФС по данным ФЕРЗЛ |
|
23 |
RDEND |
Дата окончания действия ДПФС по данным ФЕРЗЛ |
|
24 |
CS KEYS |
Ключи поиска ЗЛ в ФЕРЗЛ |
|
25 |
REPL |
Результат определения СП ЗЛ |
|
26 |
Результат автоматизированного анализа. |
Дополнительная информация |
Колонка REPL может содержать следующие сведения:
1. "Иногородний"
Действия:
- Если все данные корректны - выставить в счет, как "иногороднего".
- Если данные некорректны - исправить некорректные данные и выставить в счет, как "иногороднего".
2. "Не определен"
Действия:
- Необходимо подать ходатайство в ТФОМС для уточнения данных.
3. "Наш" - застрахован в СМО в Республике Марий Эл.
Действия:
- Исправить данные о ЗЛ и выставить в счет как застрахованного своей территории.
После уточнения и исправления сведений о ЗЛ, чья СП не была подтверждена, необходимо повторить определение страховой принадлежности.
Указание страховой принадлежности в записях счёта, не прошедших по п. 2.1 (Ключ H02, H03 или H04) настоящей инструкции НЕ ДОПУСКАЕТСЯ!
При формировании счёта по "иногородним" необходимо заполнять реквизиты ДПФС в соответствии с данными Z-файла.