Приложение N 8

Приложение N 8
к распоряжению Гостехнадзора
Санкт-Петербурга
от 20.10.2023 N 35-р

                              Типовая форма

                протокола инструментального обследования

                          Герб Санкт-Петербурга

                     Правительство Санкт-Петербурга

         Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга

_______________________                                _Санкт-Петербург_

  (дата составления)                                  (место составления)

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                              сведений о контрольном (надзорном)

                              мероприятии в ЕРКНМ, QR-код

                                Протокол

                     инструментального обследования

Инструментальное обследование начато в ___ ч ___ мин

Инструментальное обследование окончено в ___ ч ___ мин

Инструментальное обследование проведено в рамках ________________________

                                                (указать вид контрольного

                                                (надзорного) мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, задания на

                   проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

                         вид контроля (надзора)

Инструментальное  обследование  проведено  в  соответствии  со статьей 82

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего инструментальное

                              обследование)

Инструментальное обследование проведено в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица -

       гражданина, индивидуального предпринимателя, представителя

  контролируемого лиг{а - организации, реквизиты доверенности или иного

 документа, определяющего полномочия представителя контролируемого лица;

  информация не заполняется в случае проведения выездного обследования)

В ходе осмотра присутствовал специалист (эксперт):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста, эксперта,

 номер свидетельства об аккредитации эксперта; информация заполняется в

                случае привлечения специалиста, эксперта)

     Специалисту (эксперту) _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его  права,  обязанности  и  ответственность,  предусмотренные

статьей 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

                                          _______________________________

                                          (подпись специалиста, эксперта)

     Объектом инструментального обследования является:

_________________________________________________________________________

(приводится описание обследуемого объекта (здание, сооружение, помещение,

       территория, инженерное оборудование и т.д.) либо его части)

по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места проведения инструментального обследования)

     В ходе инструментального обследования использовалось:

_________________________________________________________________________

 (указывается специальное оборудование и (или) технические приборы, при

             необходимости данные документов об их поверке)

     Применяемые   нормативные   правовые   акты   при   инструментальном

обследовании:

_________________________________________________________________________

 (указываются нормативные правовые акты, определяющие порядок проведения

                     инструментального обследования)

     В ходе инструментального обследования проводилась(-ись) ____________

_________________________________________________________________________

                (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

с использованием ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается перечень технических средств, использованных для фотосъемки,

                     видео-, аудиозаписи и т.п.)

результаты которой(-ых) являются приложением к протоколу осмотра.

     В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описываются результаты инструментального обследования, в том числе

  выявленные обязательных требований по каждому обследованному объекту)

     К протоколу инструментального обследования прилагаются:

_________________________________________________________________________

              (чертежи, схемы, планы, фото-таблица и т.п.)

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (факты отказа либо невозможности доступа на территорию, в помещения, к

        производственным объектам, предметам, оборудованию и др.)

     Протокол инструментального обследования  с  приложениями  предъявлен

для  ознакомления  контролируемому  лицу  (представителю),   специалисту,

эксперту, участвовавшим в осмотре. При этом указанным лицам разъяснено их

право  делать  подлежащие  внесению  в  протокол  замечания  относительно

зафиксированных нарушений обязательных требований.

     Замечания участников осмотра  о  дополнении  и  уточнении  протокола

осмотра:

_________________________________________________________________________

  (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

___________________________________________________

___________________________________________________ ______________________

          (должность, фамилия, инициалы                 (подпись)

     контролируемого лица, его представителя)

Специалист (эксперт) _____________________________ ______________________

                         (фамилия, инициалы)            (подпись)

     Настоящий протокол составлен в соответствии с  частью  4   статьи 82

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_____________________________ _______________ ___________________________

      (должность лица,           (подпись)        (фамилия, инициалы)

проводившего инструментальное

       обследование)                        М.П.