Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Гостехнадзора
Санкт-Петербурга
от 20.10.2023 N 35-р

                              Типовая форма

              решения о проведении профилактического визита

                          Герб Санкт-Петербурга

                     Правительство Санкт-Петербурга

         Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга

_______________________                                _Санкт-Петербург_

  (дата составления)                                  (место составления)

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                              сведений о контрольном

                              (надзорном) мероприятии в ЕРКНМ, QR-код

                                 Решение

                  о проведении профилактического визита

                     N ___ от "___" _______ 20___ г.

на основании:

_________________________________________________________________________

       (указывается основание проведения профилактического визита, для

    обязательного профилактического визита дополнительно указывается

                  основание признания его обязательным)

поручает ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя, отчество, должность лица, которому

             поручается проведение профилактического визита)

провести "___" _______ 20___ г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

профилактический визит в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

    профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя,

   отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

рамках осуществления

_________________________________________________________________________

                            вид контроля (надзора)

Профилактический визит проводится в форме

_________________________________________________________________________

       (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления

 деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи")

по адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

 лица, по которому проводится профилактический визит (указывается только

           для профилактической беседы по месту осуществления

                     деятельности контролируемого лица))

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность должностного лица,    (подпись)        (фамилия, инициалы)

    подписавшего решение)

                                            М.П.