Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Гостехнадзора
Санкт-Петербурга
от 20.10.2023 N 35-р

                              Типовая форма

     уведомления о проведении обязательного профилактического визита

                       Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                       сведений о документарной проверке в ЕРКНМ, QR-код

    Герб Санкт-Петербурга

 Правительство Санкт-Петербурга

  Государственная техническая

   инспекция Санкт-Петербурга               Наименование адресата

(Гостехнадзор Санкт-Петербурга)             (наименование юридического

Ул., Куйбышева, д. 34, литера А,            лица, Фамилия, имя, отчество

Санкт-Петербург, 197046                     (при наличии) гражданина

Тел. (812) 246-61-03, (812) 246-61-01

E-mail: tehnadzor@gov.spb.ru                Адрес места нахождения

http://www.gov.spb.ru                       (в том числе филиалов,

                                            представительств,

                                            обособленных структурных

                                            подразделений)

_______________________________

На N ___________ от ___________

                               Уведомление

           о проведении обязательного профилактического визита

____________________________________________________ Инспекция уведомляет

  (указать сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

                                 визиту)

о проведении обязательного профилактического визита "__" ______ 20__ г. в

рамках осуществления ____________________________________________________

                                вид контроля (надзора)

в соответствии с решением N ___ от "___" _______ 20___ г. в форме _______

_________________________________________________________________________

     (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления

 деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи")

Начало профилактического визита в "___ "ч. "___" мин.

Профилактический визит будет проводиться ________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по

   которому проводится профилактический визит, либо способ подключения

              контролируемого лица к видео-конференц-связи)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лиц, которому поручено проведении

                        профилактического визита)

Сообщаем, что  на  основании  части  6  статьи 52 Федерального закона  от

31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном

контроле в Российской  Федерации"  вы  вправе  отказаться  от  проведения

обязательного профилактического визита, уведомив об этом ________________

Инспекцию не позднее чем за три рабочих дня до даты  его  проведения,  то

есть не позднее "___" _______ 20___ г.

Уведомление  об  отказе  от  проведения  обязательного  профилактического

визита направляется в ___________________________________________________

(наименования территориального отдела инспектирования, адрес, электронная

                                 почта)

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность должностного лица,    (подпись)        (фамилия, инициалы)

    подписавшего решение)

                                            М.П.