Приложение N 7

Приложение N 7
к распоряжению Гостехнадзора
Санкт-Петербурга
от 20.10.2023 N 35-р

                              Типовая форма

                            протокола опроса

                          Герб Санкт-Петербурга

                     Правительство Санкт-Петербурга

         Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга

_______________________                                _Санкт-Петербург_

  (дата составления)                                  (место составления)

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                              сведений о контрольном (надзорном)

                              мероприятии в ЕРКНМ, QR-код

                             Протокол опроса

Опрос начат в ___ ч ___ мин

Опрос окончен в ___ ч ___ мин

Опрос проведен в рамках

_________________________________________________________________________

           (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного

        визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

                         вид контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего опрос)

по адресу: ______________________________________________________________

               (указывается адрес места проведения опроса)

на  основании  статьи  78  Федерального закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"

                                опросил:

1. Фамилия, имя, отчество (при

наличии) контролируемого лица

(представителя)                __________________________________________

2. Дата рождения               __________________________________________

3. Место рождения              __________________________________________

4. Адрес места регистрации

и (или) жительства             __________________________________________

5. Телефон                     __________________________________________

6. Иная информация             __________________________________________

                                  (наименование организации, должность,

                                      реквизиты  доверенности или

                               иного документа, определяющего полномочия

                                            представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

____________________________________                 ____________________

       (фамилия, инициалы)                                 (подпись)

с участием специалиста (эксперта) _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) _______________

                                                      (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что   опрос   проводится   с   целью  уточнения  информации,

имеющей значение для проведения оценки  соблюдения  контролируемым  лицом

обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________