Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в виде обеспечения автономным пожарным извещателем мест проживания отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования города-курорта Пятигорска

Приложение 1

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки в виде

обеспечения автономными пожарными

извещателями мест проживания отдельных

категорий граждан, проживающих

на территории муниципального

образования города-курорта Пятигорска

В Муниципальное учреждение

"Управление социальной поддержки населения

администрации города Пятигорска"

Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в виде обеспечения автономным пожарным извещателем мест проживания отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования города-курорта Пятигорска

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

тел. __________________,

электронный адрес _________________ (по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу обеспечить автономным пожарным извещателем в количестве одной единицы как гражданина из числа (отметить нужное):

- многодетных малоимущих семей

- семей, находящихся в социально опасном положении

по месту регистрации по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес постоянного проживания заявителя с указанием индекса)

Для обеспечения автономным пожарным извещателем представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обязуюсь предоставить право на установку автономного пожарного извещателя Пятигорскому городскому отделению Ставропольского краевого отделения общероссийской общественной организации "Всероссийское добровольное пожарное общество" и поддерживать его в рабочем состоянии.

Достоверность представленных сведений я и члены моей семьи подтверждаю(ем) и даю(ем) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________20__г. _______________________________

               (подпись заявителя или его представителя)

Члены семьи:

____________________________________________ __________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

__________________________________________ ____________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

__________________________________________ ____________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

__________________________________________ ____________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

Дата регистрации: "____" _________________ 20 ____ года

N регистрации ________________

_____________________ /____________________________________/

(подпись специалиста органа соцзащиты) (расшифровка подписи специалиста

органа соцзащиты)