Приложение 1. Заявление об определении части территории, на которой возможна реализация инициативного проекта

Приложение 1

к Порядку выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения инициативных проектов,

а также проведения их конкурсного отбора

на территории муниципального образования

города Лермонтова Ставропольского края

Заявление
об определении части территории, на которой возможна реализация инициативного проекта

от ______________________________________________________________,

(инициатор проекта)

контактный телефон: _________________________,

e-mail: _____________________________________,

почтовый адрес: _____________________________.

1. Название инициативного проекта:

_________________________________________________________________.

2. Сведения об инициаторе инициативного проекта:

- название, организационная форма: ______________________________________________________________.

(например, жители города Лермонтова / ООО "НВ" / ИП Иванов А.А., гражданин)

- руководитель инициативной группы: ______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество полностью)

3. Описание инициативного проекта:

3.1. Тип инициативного проекта (выберите одно из предложенных мероприятий и поставьте в соответствующем квадрате любой знак):

ремонт муниципальных дорог, в том числе элементов улично-дорожной сети, с обустройством парковочных карманов, стояночных мест и тротуаров;

ремонт, благоустройство и модернизация объектов благоустройства;

ремонт и модернизация объектов социальной сферы.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_____________________________________________________________________.

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4. Мероприятия по решению проблемы (заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к инициативному проекту):

4.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

_____________________________________________________________________.

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

4.2. Работы по ремонту (модернизации, благоустройству):

_____________________________________________________________________.

(опишите, что необходимо ремонтировать/модернизировать/благоустроить)

4.3. Приобретение оборудования, материалов:

_____________________________________________________________________.

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.4. Дополнительная информация:

____________________________________________________________________.

5. Ожидаемый результат:

_____________________________________________________________________.

(опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации инициативного проекта)

6. Благополучатели (приведите общее количество людей, которые получат пользу от проекта, например, в случае обустройства парковочного кармана благополучатели - жители прилегающих домов). Количество прямых благополучателей: __________ человек.

7. Информация по объекту инфраструктуры:

7.1. Дата постройки: _______________________________________.

7.2. Текущее состояние: ____________________________________.

8. Ориентировочная стоимость инициативного проекта: _________________.

9. Ожидаемый срок реализации инициативного проекта: _________________.

(месяцев, дней)

10. Возможное воздействие мероприятий, указанных в инициативном проекте, на негативное изменение окружающей среды или угроза экологической безопасности:

_____________________________________________________________________.

(если реализация проекта может привести к негативным изменениям окружающей среды, то кратко опишите характер, степень негативных изменений окружающей среды и способы предотвращения негативных изменений)

11. Использование новых технологий в инициативном проекте (подробно опишите наличие новых технологий): ______________________

_____________________________________________________________________.

12. Социальная эффективность от реализации инициативного проекта (поставьте в квадрате любой знак):

способствует сохранению или развитию культурного наследия;

способствует здоровому образу жизни;

способствует формированию точки социального притяжения.

Кратко охарактеризовать, каким образом способствует:

_____________________________________________________________________.

13. Дополнительная информация и комментарии:

_____________________________________________________________________.

Руководитель

инициативной группы _______________ _____________________

                        (подпись)          (Ф.И.О)

"___" __________ 20___ г.