Приложение N 4. Заявление о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

Бланк запроса для юридического лица или индивидуального предпринимателя

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     "Светлогорский городской округ"

                                     _______________________________

Заявление
о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

____ ООО "ООО" _____________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

ОГРН __ 390000000 ______ ОГРНИП _______________ ИНН __ 39000 ______,

место нахождения организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

в лице __ Иванов И.И. _____________________________________________,

               (Ф.И.О. (последнего - при наличии) полностью)

контактный  телефон _____________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

_х___ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

      от    имени   юридического   лица    без   доверенности в силу

      закона  или  учредительных   документов, либо   индивидуальным

      предпринимателем)

_____ на основании доверенности ____________________________________

                                (указываются реквизиты доверенности)

Прошу: (нужное подчеркнуть)

- согласовать Паспорт фасадов объекта капитального строительства  на

территории муниципального   образования   "Светлогорский   городской

округ";

- согласовать внесение изменений в   ранее   согласованный   Паспорт

фасадов объекта капитального строительства

___________________________________________________________________,

         (наименование объекта капитального строительства)

находящегося в границах земельного участка с кадастровым номером ___

39:17:000000:0 _______________,

по адресу: __ г. Светлогорск, ул. Тихая, д. 0 ______________________

Ответ прошу: выдать при личном обращении.

номер контактного телефона: __ +79000000000 ________________________

Приложение:

-   паспорт фасадов   объекта   капитального   строительства   в   2

экземплярах

- решение общего собрания собственников МКД.

"01" мая 2023 г. _____ ххх _________ __ Иванов И.И. ________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(оборотная сторона заявления)

Настоящим подтверждаю свое согласие   на   осуществление   следующих

действий с моими  персональными   данными   (персональными   данными

недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае,  если

заявитель является законным представителем): их обработку   (включая

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование,  уничтожение

персональных данных), в том числе в автоматизированном   режиме,   в

целях получения информации об этапе проведенной работы, о результате

принятых решений.

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных.

Порядок отзыва согласия на   обработку   персональных   данных   мне

известен.

Подпись ____ ххх ____________ __ Иванов И.И. __________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата __ 01.05.2023 _______