Приложение 5. Отчет об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя муниципальных услуг в социальной сфере в целях исполнения муниципального социального заказа на оказание муниципальных услуг в социальной сфере

Приложение 5
к типовой форме соглашения
о финансовом обеспечении (возмещении)
затрат, связанных с оказанием
муниципальных услуг в социальной
сфере в соответствии с социальным
сертификатом на получение
муниципальной услуги в социальной сфере

Приложение __________
к Соглашению
от ______________ N ______________

Отчет
об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя муниципальных услуг в социальной сфере в целях исполнения муниципального социального заказа на оказание муниципальных услуг в социальной сфере

на "__" _________ 20 ___г. Наименование исполнителя _______________________________________ (указывается полное наименование исполнителя)		КОДЫ
	Дата
	Код по сводному реестру
Организационно-правовая форма Исполнителя) ________________________________	код по ОКОПФ
Уполномоченный орган _______________________________ (указывается полное наименование Уполномоченного органа)	по ОКПО
	глава БК
Наименование деятельности 1 __________________________________
Периодичность 2 ________________________________

Уникальный номер реестровой записи 1	Показатель, характеризующий содержание	Условия (формы) оказания услуги 1	Категории потребителей услуги 1	Год определения исполнителя услуги 1	Место оказания услуги 1	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1			Фактическое значение показателя, характеризующего качество оказания услуги	Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания услуги 3	Показатель, характеризующий объем оказания услуги 1
						наименование показателя	единица измерения				наименование показателя	единица измерения
							наименование	код по ОКЕИ				наименование	код по ОКЕИ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

продолжение таблицы

Фактическое значение показателя, характеризующего объем оказания услуги	Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания услуги 4	Отклонение, превышающее предельно допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания услуги 5	Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания услуги 6	Причина превышения
15	16	17	18	19

Руководитель ________________ ______________ ___________________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

______________________________

¹_{Указывается в соответствии с утвержденным муниципальным социальным заказом на оказание муниципальных услуг в социальной сфере.}

²_{Указывается периодичность представления отчета.}

³_{Рассчитывается как разница между значениями графы 10 настоящего отчета и графы 7 пункта 3.1 раздела 3 приложения 1 к настоящей типовой форме (информация об условиях оказания муниципальных услуг в социальной сфере, включенных в муниципальный социальный заказ на оказание муниципальных услуг в социальной сфере).}

⁴_{Рассчитывается как разница между значениями графы 15 настоящего отчета и граф 5, 6, 7 или 8 пункта 3.2 раздела 3 приложения 1 к настоящей типовой форме (информация об условиях оказания муниципальных услуг в социальной сфере, включенных в муниципальный социальный заказ на оказание муниципальных услуг в социальной сфере).}

⁵_{Рассчитывается как разница между значениями графы 11 настоящего отчета и графы 8 пункта 3.1 раздела 3 приложения 1 к настоящей типовой форме (информация об условиях оказания муниципальных услуг в социальной сфере, включенных в муниципальный социальный заказ на оказание муниципальных услуг в социальной сфере).}

⁶_{Рассчитывается как разница между значениями графы 16 настоящего отчета и графы 9 пункта 3.2 раздела 3 приложения 1 к настоящей типовой форме (информация об условиях оказания муниципальных услуг в социальной сфере, включенных в муниципальный социальный заказ на оказание муниципальных услуг в социальной сфере).}