Приложение N 2. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (форма)

     1. ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии ___________________________,

                                                 +-+         +-+

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):| | мужской,| | женский,

                                                 +-+         +-+

гражданство ____________________________________________________________,

проживающий(-ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указывается на русском и иностранном языках)

адрес  места жительства в  Российской  Федерации  до  выезда  за  пределы

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________.

Документ, удостоверяющий  личность: наименование _______________________,

серия (при наличии) ___________, номер __________, дата выдачи _________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________,

место рождения __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

срок действия документа (при наличии в документе) ____________.

     2.  Представитель  застрахованного  лица   (законный   представитель

недееспособного  лица,  организация,  на  которую  возложено   исполнение

обязанностей   опекуна   или   попечителя,   доверенное     лицо) (нужное

подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

  попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

адрес в пределах места нахождения организации ___________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование ___________________________________________________________,

серия (при наличии) ___________, номер __________, дата выдачи _________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

наименование ___________________________________________________________,

серия (при наличии) ___________, номер __________, дата выдачи _________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________,

срок действия полномочий ________________.

     3. Прошу  назначить  срочную  пенсионную  выплату,  выплачиваемую  в

течение ________________________________________________________________.

      (указывается количество месяцев выплаты срочной пенсионной выплаты)

     Прошу  в  составе  срочной   пенсионной  выплаты   учесть   средства

пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.

     4. Выплату прошу произвести  (сделать  отметку   в   соответствующем

квадрате):

+-+

| |   через кредитную организацию

+-+

путем зачисления на счет N _____________________________________________,

                                      (номер счета получателя)

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (указывается полное наименование кредитной организации)

+-+

| |  через организацию федеральной почтовой связи:

+-+  +-+

     | | путем вручения в кассе организации,

     +-+

     +-+

     | | путем вручения на дому;

     +-+

+-+

| |  наличными   денежными   средствами  через  кассу  негосударственного

+-+  пенсионного фонда.

+-+

| |  Прошу  не  полученные  в  текущем  месяце  суммы  срочной пенсионной

+-+  выплаты  в  организации федеральной  почтовой  связи  перечислить на

     счет   в   кредитной  организации;

     (заполняется в случае, если застрахованное лицо  желает  реализовать

право  на  перечисление  не  полученной  им  в   текущем     месяце суммы

накопительной пенсии на свой счет в кредитной организации)

путем зачисления на счет N _____________________________________________,

                                    (номер счета получателя)

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указывается полное наименование кредитной организации)

     5. Я предупрежден (предупреждена):

     а) о необходимости  извещать  негосударственный  пенсионный   фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты  срочной

пенсионной  выплаты,  не  позднее  следующего  рабочего  дня    после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования  выплат  за  счет

средств пенсионных накоплений" (далее  -  Федеральный  закон  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных  накоплений"),   часть 5

статьи  15  Федерального  закона  от  28  декабря  2013 г.    N 424-ФЗ "О

накопительной  пенсии"  (далее  -  Федеральный  закон  "О   накопительной

пенсии");

     б) о необходимости  извещать  негосударственный  пенсионный   фонд о

выезде  на  постоянное  жительство  за  пределы   территории   Российской

Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее  чем  за  один

месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5  Федерального  закона  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений",  статья  14

Федерального  закона  "О  накопительной  пенсии",  часть  1     статьи 27

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

     в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в соответствии с  частью  4  статьи  5  Федерального  закона  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1  августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов  на

накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов  на  софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования,  средств

(части  средств)  материнского  (семейного)  капитала,    направленных на

формирование накопительной пенсии, дохода от их  инвестирования,  которые

не были учтены при определении суммы средств  пенсионных  накоплений  для

исчисления размера срочной  пенсионной  выплаты  при  ее   назначении или

предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5  Федерального

закона "О  порядке  финансирования  выплат  за  счет  средств  пенсионных

накоплений";

     г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в  соответствии  со   статьей   12   Федерального   закона   "О   порядке

финансирования  выплат  за  счет  средств   пенсионных     накоплений" по

результатам инвестирования средств пенсионных  накоплений  застрахованных

лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год  с  1

августа  года,  следующего  за  годом  получения  дохода   (положительных

результатов)   от   инвестирования    средств    пенсионных    накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата;

     д) об осуществлении срочной  пенсионной  выплаты  через  организацию

федеральной  почтовой  связи  путем  вручения  суммы  срочной  пенсионной

выплаты на дому в случае  неполучения  в  текущем  месяце  суммы  срочной

пенсионной  выплаты  на  счет  в  кредитной  организации  по   причине ее

ликвидации или отзыва лицензии на осуществление банковских операций.

     6. К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и  ознакомление  с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

_______________________________________      ____________________________

(подпись гражданина (его представителя)          (инициалы, фамилия)

     Дата заполнения заявления ____________________________________.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отреза)

                 УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

             ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ

                                   ВЫПЛАТЫ

     (заполняется нужный блок):

     Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о

назначении срочной пенсионной выплаты).

     1. Заявление застрахованного лица о  назначении  срочной  пенсионной

выплаты

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии ___________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

  попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

________________________________________________________________________,

                        (способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

1) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________,

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

2) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________,

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

3) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________,

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

дата подачи заявления ____________,

регистрационный номер заявления _________, дата приема заявления _______.

     2.  Документы,  обязанность  представления  которых     возложена на

заявителя, которые необходимо представить дополнительно:

1) ______________________________________________________________________

       (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________,

2) ______________________________________________________________________

       (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________,

3) ______________________________________________________________________

       (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________.

     Если   указанные   документы    будут   представлены   не    позднее

__________________________, днем обращения за срочной пенсионной выплатой

считается _____________________.

     3. Для сведения.

     Положения, указанные в пункте 5 заявления,  в  подтверждение  приема

которого выдано настоящее уведомление:

     "Я предупрежден (предупреждена):

     а) о необходимости  извещать  негосударственный  пенсионный   фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты  срочной

пенсионной  выплаты,  не  позднее  следующего  рабочего  дня    после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования  выплат  за  счет

средств пенсионных накоплений" (далее  -  Федеральный  закон  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств  пенсионных  накоплений",   часть 5

статьи  15  Федерального  закона  от  28  декабря  2013 г.    N 424-ФЗ "О

накопительной  пенсии"  (далее  -  Федеральный  закон  "О   накопительной

пенсии");

     б) о необходимости  извещать  негосударственный  пенсионный   фонд о

выезде  на  постоянное  жительство  за  пределы   территории   Российской

Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее  чем  за  один

месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5  Федерального  закона  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений",  статья  14

Федерального  закона  "О  накопительной  пенсии",  часть  1     статьи 27

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

     в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в соответствии с  частью  4  статьи  5  Федерального  закона  "О  порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1  августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов  на

накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов  на  софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования,  средств

(части  средств)  материнского  (семейного)  капитала,    направленных на

формирование накопительной пенсии, дохода от их  инвестирования,  которые

не были учтены при определении суммы средств  пенсионных  накоплений  для

исчисления размера срочной  пенсионной  выплаты  при  ее   назначении или

предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5  Федерального

закона "О  порядке  финансирования  выплат  за  счет  средств  пенсионных

накоплений";

     г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в  соответствии  со   статьей   12   Федерального   закона   "О   порядке

финансирования  выплат  за  счет  средств   пенсионных     накоплений" по

результатам инвестирования средств пенсионных  накоплений  застрахованных

лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год  с  1

августа  года,  следующего  за  годом  получения  дохода   (положительных

результатов)   от   инвестирования    средств    пенсионных    накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата";

     д) об осуществлении срочной  пенсионной  выплаты  через  организацию

федеральной  почтовой  связи  путем  вручения  суммы  срочной  пенсионной

выплаты на дому в случае  неполучения  в  текущем  месяце  суммы  срочной

пенсионной  выплаты  на  счет  в  кредитной  организации  по   причине ее

ликвидации или отзыва лицензии на осуществление банковских операций.

     Работник негосударственного пенсионного фонда

__________________________________    ___________________________________

          (подпись)                           (инициалы, фамилия)

     Блок 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов

к  заявлению  застрахованного  лица  о  назначении   срочной   пенсионной

выплаты).

     К заявлению застрахованного лица  о  назначении  срочной  пенсионной

выплаты

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии ___________________________,

регистрационный номер заявления ________________________________________,

дата приема заявления __________________________________________________,

дополнительно представлены ___________________________________ документы:

                              (способ подачи документов)

1) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________,

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

2) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________,

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

3) ______________________________________________________________________

                       (наименование документа)

___________________________________    _________________________________.

(дата возврата документа гражданину          (подпись гражданина

       (его представителю)                   (его представителя)

+-+

| |  Принят  последний  документ,  необходимый  для   назначения  срочной

+-+  пенсионной выплаты.

Дата подачи документов _____________, дата приема документов ___________.

     Работник негосударственного пенсионного фонда

__________________________________    ___________________________________

          (подпись)                           (инициалы, фамилия)

     Блок 3

     Уведомление мною получено:

________  ________________________________________  _____________________

 (дата)    подпись гражданина (его представителя)    (инициалы, фамилия)

     Уведомление  направлено  застрахованному  лицу  (его  представителю)

(нужное подчеркнуть)

способ направления ________________________, дата ______________________.

     Работник негосударственного пенсионного фонда

__________________________________    ___________________________________

          (подпись)                           (инициалы, фамилия)