Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                              В _________________________________________

                                     (наименование исполнительно-

                                   распорядительного органа местного

                              ___________________________________________

                                   самоуправления, предоставляющего

                                         муниципальную услугу)

                              от ________________________________________

                                 (наименование заявителя, фамилия, имя,

                              ___________________________________________

                              отчество - для граждан, полное наименование

                              ___________________________________________

                                   организации - для юридических лиц,

                              ___________________________________________

                             почтовый адрес и индекс, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о продлении срока действия разрешения

                    на осуществление земляных работ

     Прошу продлить срок действия разрешения  на  осуществление  земляных

работ от "___" ____________ 20____ г. N _________________ в связи с _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать причины, послужившие основанием невозможности выполнения

     земляных работ в сроки, указанные в разрешении на осуществление

                          земляных работ)

на срок с "___" ____________ 20____ г по "___" ____________ 20____ г

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

          (наименования документов и количество экземпляров)

________________________________________________________________________.

Заказчик (застройщик)

___________________________ ________________ ____________________________

      (должность)               (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" _____________ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги _________

_________________________________________________________________________