Приложение N 1. Предложение на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с функционированием автовокзалов и автостанций, расположенных на территории Костромской области

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам (за исключением
государственных и муниципальных
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
части затрат, связанных с
функционированием автовокзалов и
автостанций, расположенных на
территории Костромской области

Форма

                                         Директору департамента

                                         транспорта и дорожного хозяйства

                                         Костромской области

                                         ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                             Предложение

       на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение

        части затрат, связанных с функционированием автовокзалов и

       автостанций, расположенных на территории Костромской области

     Прошу  принять  предложение на предоставление субсидии на возмещение

части  затрат,  связанных с функционированием автовокзалов и автостанций,

расположенных на территории Костромской области, в ______ году __________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Банковские  реквизиты   (расчетный   или   корреспондентский   счет,

наименование банка, БИК): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.  и  должность руководителя юридического лица (индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю        согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

указанном   в  настоящем  предложении  юридическом  лице  (индивидуальном

предпринимателе),    о    настоящем   предложении  и  иной  информации  о

юридическом    лице    (индивидуальном    предпринимателе),  связанной  с

проведением  отбора  на  предоставление  субсидии  из  областного бюджета

юридическим    лицам  (за  исключением  государственных  и  муниципальных

учреждений)    и  индивидуальным  предпринимателям  на  возмещение  части

затрат,    связанных  с  функционированием  автовокзалов  и  автостанций,

расположенных на территории Костромской области.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Способ получения уведомления о принятом решении:

     на адрес электронной почты _________________________________________

     посредством почтовой связи (почтовый адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

     К предложению прилагаются следующие документы:

     1. _____________________ на _______ л. в 1 экз.

     2. _____________________ на _______ л. в 1 экз.

     3. _____________________ на _______ л. в 1 экз

Руководитель ________________ ___________________________________________

                (подпись)             (Ф.И.О. (при наличии отчества))

Главный бухгалтер ______________ ________________________________________

  (при наличии)      (подпись)        (Ф.И.О. (при наличии отчества))

М.П. (при наличии)