Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с функционированием автовокзалов и автостанций, расположенных на территории Костромской области

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам (за исключением
государственных и муниципальных
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
части затрат, связанных с
функционированием автовокзалов и
автостанций, расположенных на
территории Костромской области

Форма

                                         Директору департамента

                                         транспорта и дорожного хозяйства

                                         Костромской области

                                         ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                             Заявление

     о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных

      с функционированием автовокзалов и автостанций, расположенных

                  на территории Костромской области

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                 (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                  (при наличии отчества) индивидуального

                                             предпринимателя)

на  возмещение части затрат, связанных с функционированием автовокзалов и

автостанций, расположенных на территории Костромской области, за период с

"__" ______________ 20__ года по "__" _________________ 20__ года.

     Наименование и реквизиты заявителя: ________________________________

     полное и сокращенное наименование: _________________________________

_________________________________________________________________________

     юридический и фактический адрес: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     тел./факс: _________________________________________________________

     ИНН: ___________________________ КПП: ______________________________

     ОГРН: ___________________ Свидетельство ОГРН: ______________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдано)

     р/сч.: ______________________ в ____________________________________

                                          (наименование банка)

     к/сч.: _______________________ БИК _________________________________

     1. Подтверждаю:

     1)  достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     2)    соответствие  требованиям,  установленным  пунктом  8  порядка

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  юридическим  лицам (за

исключением  государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным

предпринимателям    на    возмещение    части    затрат,    связанных   с

функционированием    автовокзалов    и    автостанций,  расположенных  на

территории Костромской области (далее - Порядок).

     2. Об  ответственности  за  представление   заведомо   недостоверной

информации в документах на предоставление    субсидии   предупрежден(-на)

_____________________________________________________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

     Опись документов, предусмотренных пунктом 9 Порядка, прилагается.

"__" ________________ 20__ года

Руководитель ________________ ___________________________________________

                (подпись)             (Ф.И.О. (при наличии отчества))

Главный бухгалтер ______________ ________________________________________

  (при наличии)      (подпись)        (Ф.И.О. (при наличии отчества))

М.П. (при наличии)