Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 9 сентября 2020 г. N Ф08-7030/20 по делу N А20-3776/2019

г. Краснодар

09 сентября 2020 г.

Дело N А20-3776/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 3 сентября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 9 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Прокофьевой Т.В., судей Драбо Т.Н. и Посаженникова М.В., при участии в судебном заседании от заинтересованного лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 2" г.о. Нальчик (ИНН 0726015984, ОГРН 1160726054224) - Машуковой Н.Т. (доверенность от 13.08.2019), от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - закрытого акционерного общества "Капитал медицинское страхование", - Петрова С.Е. (доверенность от 01.11.2019), в отсутствие заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794), надлежаще извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", и заявившего ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.02.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2020 по делу N А20-3776/2019, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 2" г. о. Нальчик (далее - учреждение) о взыскании 208 831 рубля необоснованно использованных денежных средств и 49 475 рублей 17 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Определением от 29.11.2019 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, закрытое акционерное общество "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее - ООО "Капитал МС").

Решением суда от 05.02.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 15.06.2020, в удовлетворении исковых требований отказано.

Судебные акты мотивированы тем, что фонд не доказал обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

Фонд обратился в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда от 05.02.2020 и постановление апелляционной инстанции от 15.06.2020, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Заявитель жалобы указал, что в ходе проверки фонд установил необоснованное получение денежных средств и использование средств обязательного медицинского страхования по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 не по целевому назначению, выразившееся в повторном включении ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых взносов в одном реестре. В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие, что страховая медицинская организация сняла с оплаты случаи дублирования и случаи повторов оплаты, указанные в одном реестре оказания медицинской помощи за период с 01.01.2014 по 31.12.2015, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению. Принимая в качестве доказательства реестры актов медико-экономического контроля, представленные учреждением, суды не сличили данные с актами медико-экономического контроля, отраженными фондом в акте проверки от 16.09.2016. Суды не учли, что фактически учреждение включило в реестр счетов на оказание медицинской помощи сведения, отсутствующие в карте учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра в ГБУЗ "Городская поликлиника N 5" за 2014 - 2015 годы и ГБУЗ "Городская поликлиника N 3" за 2014 год. Выводу судов о недоказанности фондом обстоятельств, на которые он ссылается в обоснование своих требований, является ошибочным, противоречит действующему законодательству. Делая вывод о том, что к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов истек, документы уничтожены, в связи с чем не представляется возможным установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранения выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, суды не учли, что плановые проверки проводятся фондом один раз в два года, а плановые комплексные проверки не чаще одного раза в год, в связи с чем фондом проведена проверка в 2016 году за 2014 - 2015 годы.

В отзывах на кассационную жалобу учреждение и ООО "Капитал МС" считают обжалуемые судебные акты законными и обоснованными и просят кассационную жалобу оставить без удовлетворения.

Представители учреждения и ООО "Капитал МС" в судебном заседании просили судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзывов, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению на основании следующего.

Как видно из материалов дела, на основании приказа от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 73) фонд провел плановую комплексная проверку учреждения по вопросу целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.01.2014 по 31.12.2015, в ходе которой зафиксировал следующие финансовые нарушения:

1. Нецелевое использование средств ОМС на 253 382 рубля 65 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 23 410 рублей 40 копеек);

2. Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, на 208 831 рубль, а также уплаты 49 475 рублей 17 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3. Иные финансовые нарушения на 77 778 рублей 09 копеек.

Выявленные нарушения отражены фондом в акте проверки от 16.09.2016, согласно которому учреждению предложено возвратить в фонд 253 382 рубля 65 копеек средств ОМС, использованных не по целевому назначению, с уплатой 25 338 рублей 27 копеек штрафа, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений.

На основании указанного акта проверки фонд выдал предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, согласно которому учреждению необходимо:

- направить в адрес фонда информацию о принятых мерах по устранению допущенных нарушений;

- возвратить в бюджет фонда 253 382 рубля 65 копеек средств фонда, использованных не по целевому назначению (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 23 410 рублей 40 копеек);

- уплатить 25 338 рублей 27 копеек штрафа (1 процент от средств использованных не по целевому назначению).

Во исполнение указанного предписания учреждение направило в адрес фонда письма от 12.10.2016 N 627, от 08.06.2017 N 674, от 08.06.2017 N 680 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений. Платежными поручениями от 04.10.2016 N 131655 и от 07.10.2016 N 133990 учреждение уплатило 253 382 рубля 65 копеек основного долга и 25 338 рублей штрафа соответственно.

Фонд не выдавал предписание в части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование 208 831 рубля средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты 49 475 рублей 17 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Поскольку учреждение не осуществило возврат необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования и штрафа в остальной части, фонд направил в адрес учреждения письмо (требование) о досудебном урегулировании спора от 04.06.2019 N 1405 о возврате 208 831 рубля необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования за неисполнение договорных обязательств в сумме и 49 475 рублей 17 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Невыполнение требования по возврату (возмещению) средств обязательного медицинского страхования в бюджет фонда послужило основанием для обращения фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая фонду в удовлетворении заявленных требований, судебные инстанции правильно применили статью 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

По условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Объем финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается по утвержденным для страховых медицинских организаций дифференцированным подушевым нормативам, направление средств осуществляется на основании соответствующих заявок страховых медицинских организаций на получение целевых средств. При этом заявки страховых медицинских компаний не содержат сведения об оплате и о самой оказанной медицинской помощи медицинскими организациями.

Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в установленном Законом N 326-ФЗ порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

Порядок контроля содержит Приложение N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" (далее - Приложение N 8 к Порядку контроля).

В случае выявления фондом предусмотренных приложением N 8 к Порядку нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет фонда. При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованные средства следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

Как видно из материалов дела и установлено судебными инстанциями, по результатам проведенной комплексной проверки целевого и рационального использования учреждением средств обязательного медицинского страхования за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.04.2014 по 31.12.2015, фонд выявил необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую сумму 208 831 рубль.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100 % стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре. По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании 49 475 рублей 17 копеек штрафа.

При вынесении судебных актов судебные инстанции установили, что при оплате выставленных счетов за спорный период страховая организация сняла с оплаты случаи повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования страховых случаев в одном реестре.

Данное обстоятельство подтверждается представленными учреждением в материалы дела частично сохранившимися реестрами актов медико-экономического контроля за январь, май, октябрь и ноябрь 2014 года, за январь, март, апрель, май, июнь 2015 года.

На требования суда о предоставлении реестров актов медико-экономического контроля и сведений о снятии с оплаты медицинской организации, страховая организация указала на отсутствие документации в связи с истечением сроков хранения.

В связи с тем, что из представленного фондом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2014 и 2015 годы и представленных ответчиком реестров актов медико-экономического контроля невозможно установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения, суд первой инстанции предложил участвующим в деле лицам провести судебную медико-экономическую экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов. Сложность получения документов также обусловлена тем, что учреждение создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ "Городская поликлиника N 3" и ГБУЗ "Городская поликлиника N 5", в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.

При таких обстоятельствах в результате поведения фонда у судов отсутствовали доказательства, позволяющие установить, были ли сняты страховой организацией с оплаты случаи, указанные фондом в акте проверки от 16.09.2016.

Кроме того, оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, судебные инстанции правомерно указали, что требования по рассматриваемому делу основаны на первичных документах, составленных в 2014 и 2015 годах, при этом нарушения выявлены и зафиксированы в сентябре 2016 года. Между тем, требования предъявлены фондом только в апреле 2019 года.

Поскольку на основании части 1, 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. При этом, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судебные инстанции пришли к правильному выводу о создании фондом ситуации, в которой учреждение лишено возможности представить в полном объеме документы в опровержение позиции фонда, при этом учли, что фонд не опроверг те обстоятельства, которые отражены в частично сохранившихся у учреждения документах, представленных учреждением в подтверждение того, что заявленные фондом ко взысканию суммы своевременно сняты с оплаты страховой организацией и не получены учреждением.

Таким образом, как правильно указали судебные инстанции, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем невозможно установить достоверность содержания акта проверки, а также факты своевременного устранения страховой организацией выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований. При этом фонд, действуя разумно и добросовестно, обязан был указать на необходимость устранения нарушения в виде 208 831 рубля необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты 49 475 рублей 17 копеек штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, как в требованиях, вытекающих из акта проверки, так и в предписании об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок.

Доводы фонда, изложенные в кассационной жалобе, тождественны тем доводам, которые являлись предметом рассмотрения судом апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нормы права применены судами правильно. Нарушения процессуальных норм, влекущие безусловную отмену обжалуемых судебных актов (части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.02.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2020 по делу N А20-3776/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Прокофьева

Судьи

Т.Н. Драбо М.В. Посаженников