Приложение N 2. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Приложение N 2
к Положению о порядке организации работы по заключению
договоров пожизненной ренты в городском округе
город Арзамас Нижегородской области

	Мэру города Арзамаса Нижегородской области от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Дата рождения: _________________________________ Паспорт: серия ___________ N ____________________ кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___________ _______________________________________________ телефон: ______________________________________

Согласие
на обработку и передачу персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина-заявителя)

проживающий(ая) ______________________________________________________________________ (адрес регистрации)

___________ серия _____ номер _________ выдан __________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________________________, (когда и кем выдан)

настоящим даю согласие на обработку и передачу администрацией городского округа город Арзамас Нижегородской области моих персональных данных с целью обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с заключением и исполнением договоров пожизненной ренты администрацией городского округа город Арзамас Нижегородской области, и распространяется на следующую информацию:

1) фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения;

2) дату, год и место рождения;

3) адрес регистрации и местожительства;

4) контактный телефон;

5) наименование, серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие личность;

6) наименование, серию, номер, дату выдачи документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения;

7) информацию о тяжелой форме хронического заболевания у меня; сведения о наличии прав и льгот, установленных законодательством Российской Федерации, наименование, серию, номер, дату выдачи документов,

удостоверяющих права и льготы, установленных законодательством Российской Федерации; наименование органов, выдавших документы, подтверждающие эти права и льготы;

8) сведения о доходах, получаемых мной по договору пожизненной ренты, заключенному с городским округом город Арзамас Нижегородской области;

9) сведения документов