Приложение N 2. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Приложение N 2
к Положению о порядке организации работы по заключению
договоров пожизненной ренты в городском округе
город Арзамас Нижегородской области

	Мэру города Арзамаса Нижегородской области от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Дата рождения: _________________________________ Паспорт: серия ___________ N ____________________ кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___________ _______________________________________________ телефон: ______________________________________

Согласие
на обработку и передачу персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина-заявителя)

проживающий(ая) ______________________________________________________________________ (адрес регистрации)

___________ серия _____ номер _________ выдан __________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________________________, (когда и кем выдан)

настоящим даю согласие на обработку и передачу администрацией городского округа город Арзамас Нижегородской области моих персональных данных с целью обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с заключением и исполнением договоров пожизненной ренты администрацией городского округа город Арзамас Нижегородской области, и распространяется на следующую информацию:

1) фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения;

2) дату, год и место рождения;

3) адрес регистрации и местожительства;

4) контактный телефон;

5) наименование, серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие личность;

6) наименование, серию, номер, дату выдачи документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения;

7) информацию о тяжелой форме хронического заболевания у меня; сведения о наличии прав и льгот, установленных законодательством Российской Федерации, наименование, серию, номер, дату выдачи документов,

удостоверяющих права и льготы, установленных законодательством Российской Федерации; наименование органов, выдавших документы, подтверждающие эти права и льготы;

8) сведения о доходах, получаемых мной по договору пожизненной ренты, заключенному с городским округом город Арзамас Нижегородской области;

9) сведения документов, устанавливающих и удостоверяющих право собственности на имущество;

10) иные сведения, необходимые для выполнения обязательств по договору пожизненной ренты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства, законодательства Нижегородской области. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность исполнения обязательств по договору пожизненной ренты.

"___" ___________ 20__ г. (дата)

____________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)