Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на снятие денежных средств

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений в интересах
несовершеннолетних"

                                               Главе администрации

                                              Малодербетовского РМО РК

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. законного представителя

                                              несовершеннолетнего /

                                            Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                                                 достигшего 14 лет)

                                        _________________________________

                                            (адрес места проживания)

                                        _________________________________

                                           (контактный номер телефона,

                                             адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас разрешить снять денежные средства в размере _____________,

с л/с N __________________________ в ____________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

принадлежащие несовершеннолетнему _______________________________________

________________________________________________________________________.

                       (Ф.И.О., дата рождения)

     Интересы   несовершеннолетнего  учтены,   денежные   средства  будут

использованы на _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (цель использования денежных средств)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

(подпись, расшифровка

                                                 подписи заявителя)