Приложение N 1. Образец заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами местного
самоуправления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства) над
несовершеннолетними"
(с изменениями от 13 июня 2018 г.)

                                        Руководителю органа

                                        местного самоуправления

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина, адрес,

                                                контактный телефон)

Образец заявления
гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу  назначить меня опекуном (попечителем), либо  принять   решение   о

возможности быть опекуном.

     Сведения    о    документах,   удостоверяющих  личность  гражданина,

выразившего желание стать опекуном ______________________________________

______________ __________________________________________________________

            (паспорт, иной документ удостоверяющий личность)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина, выразившего желание стать опекуном:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Сведения,    подтверждающие  отсутствие  у  гражданина,  выразившего

желание  стать  опекуном,  обстоятельств,  указанных  в абзацах третьем и

четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации:

     лицом,    имеющим    или    имевшим  судимости,  подвергающимся  или

подвергавшимся  уголовному  преследованию  (за исключением лиц, уголовное

преследование    в    отношении  которых  прекращено  по  реабилитирующим

основаниям)  за  преступления  против  жизни и здоровья, свободы, чести и

достоинства    личности    (за    исключением   незаконного  помещения  в

психиатрический    стационар,    клеветы    и    оскорбления),    половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также  против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не являюсь;

     лицом,  имеющим  неснятую  или  непогашенную судимость за тяжкие или

особо тяжкие преступления не являюсь.

     Сведения  о  получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

источником    доходов    которых    являются   страховое  обеспечение  по

обязательному   пенсионному  страхованию  или  иные  пенсионные  выплаты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Данным  заявлением  я даю согласие на обработку и использование моих

персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении и в представленных мною

документах  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     ___________________________

          (подпись, дата)