Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Приложение N 4
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Главы Надымского
района за выдающиеся заслуги
и достижения в сфере
молодежной политики

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

             Согласие на обработку персональных данных,

                   разрешенных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _________, выдан _________________________________,

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     в соответствии со статьей 10.1 Федерального  закона от 27.07.2006 N 

152-ФЗ "О  персональных  данных", своей  волей  и в  своем  интересе  даю

согласие Управлению по делам молодежи и туризму Администрации  Надымского

района,  расположенному  по  адресу:  629736,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,   город   Надым,  ул. Зверева,  3/2,   на   распространение   моих

персональных данных  для размещения  информации  обо мне  на  официальном

сайте Администрации Надымского района https://nadym.yanao.ru/ в следующем

порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
Общие персональные данные	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Число, месяц, год рождения
	Место рождения
	Адрес регистрации
	Семейное положение
	Образование
	Профессия
	Социальное положение
	иная информация субъекта персональных данных
	1. ... 2. ... 3. ...
Специальные категории персональных данных	Расовая, национальная принадлежности
	Религиозные или философские убеждения
	Состояние здоровья
	Сведения о судимости
Биометрические персональные данные	Цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	Данные голоса

     Целью обработки  персональных  данных  является  присуждение  премии

Главы  Надымского  района за  выдающиеся заслуги  и  достижения  в  сфере

молодежной  политики  в соответствии  с Положением о  порядке  и условиях

присуждения  премии  Главы  Надымского  района  за  выдающиеся  заслуги и

достижения  в  сфере  молодежной  политики,  утвержденным  постановлением

Администрации Надымского района.

     Я  проинформирован (а),  что  под   обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

Федеральном  законе  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных данных", а

конфиденциальность персональных данных  соблюдается  в рамках  исполнения

законодательства Российской Федерации.

     Согласие действует  со дня его  подписания до  дня отзыва  субъектом

персональных данных в письменной форме.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне понятно  и подтверждается

собственноручной подписью.

Дата начала обработки персональных данных:       ________________________

                                                    (число, месяц, год)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)