Приложение N 1. Реестр сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме гражданам, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, в том числе иностранным гражданам

Приложение N 1
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 10.10.2023 N 1692

                           РЕЕСТР сведений

          об оказании медицинской помощи в экстренной форме гражданам,

              не застрахованным в системе обязательного

       медицинского страхования, в том числе иностранным гражданам

               за ____________ квартал _____________ года

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (при наличии)	Место жительства/регистрации (при наличии)	Вид оказанной медицинской помощи	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Профиль оказанной медицинской помощи	КСГ	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Главный врач ______________________________(____________________________)

                   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________________(___________________________)

                     (расшифровка подписи)    М.П.