Приложение N 2. Заявка для получения средств на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме гражданам, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, в том числе иностранным гражданам

Приложение N 2
к приказу
министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 10.10.2023 N 1692

                                ЗАЯВКА

для получения средств на возмещение расходов, связанных с оказанием

 медицинской помощи в экстренной форме гражданам, не застрахованным

        в системе обязательного медицинского страхования,

                 в том числе иностранным гражданам

______________________________________ просит Вас рассмотреть возможность

    (наименование учреждения)

выделения  средств  субсидии  на  возмещение  расходов,     связанных   с

оказанием    медицинской    помощи   в  экстренной  форме  гражданам,  не

застрахованным  в  системе  обязательного медицинского страхования, в том

числе иностранным гражданам в объеме

________________________________________________________________________,

                     (сумма цифрами и прописью)

согласно  согласованному  реестру  сведений  об    оказании   медицинской

помощи   в  экстренной  форме  гражданам,  не  застрахованным  в  системе

обязательного    медицинского    страхования,  в  том  числе  иностранным

гражданам, от "___" _____________ 2023 г.

Приложение:   реестр  сведений  об  оказании  медицинской     помощи    в

экстренной  форме  гражданам,  не  застрахованным в системе обязательного

медицинского страхования, в том числе иностранным гражданам.

Руководитель учреждения  _____________ ____________________________

                            (подпись)        (расшифровка)

Руководитель финансовой службы _________ __________________________

                                (подпись)     (расшифровка)

Исполнитель

(ФИО полностью)

Телефон