Приложение N 3

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 23.10.2023 г. N 1-3.37-659/23

"Приложение N 3
к административному регламенту
министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой
продукции (вино, игристое вино)
в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке
и розничной продаже произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                               Заявление

   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

       (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                        общественного питания)

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                               заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения заявителя)

ОГРН___________________ИНН_____________________КПП_______________________

                         (по месту регистрации)

Наименование банка:______________________________________________________

N расчетного счета в банке:______________________________________________

Дата и номер платежного поручения:_______________________________________

Просит переоформить лицензию на:_________________________________________

                         (вид деятельности: розничная продажа алкогольной

                        продукции/розничная продажа алкогольной продукции

                             при оказании услуг общественного питания)

от "__"____________ 20___ г., серия__________номер__________________ <*>,

регистрационный номер ________________, в связи с _______________________

________________________________________________________________________.

Перечень   территориально   обособленных   подразделений,  осуществляться

лицензируемый вид деятельности <**>:

N п/п	Тип и наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Кадастровый номер (здания, помещения)	Значения координат стационарного торгового объекта (объекта общественного питания)

Приложения:                                          К-во листов

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон/факс:____________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

    (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ, через МФЦ)

_________________________  ___________  _________________________________

(наименование должности)    (подпись)                Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы принял на _____ листах и зарегистрировал в журнале  регистрации

 заявлений под номером_______________от "__"___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

------------------------------

<*> Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий, выданных до 01.07.2021).

<**> Графа заполняется в случае подачи заявления на переоформление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с изменением места нахождения обособленных подразделений.".

------------------------------