Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 24 сентября 2020 г. N Ф08-7999/20 по делу N А20-6297/2019

г. Краснодар

24 сентября 2020 г.

Дело N А20-6297/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Посаженников М.В. и Прокофьева Т.В., при участии в судебном заседании от заинтересованного лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района (ОГРН 1130718000291, ИНН 0722001853) - Аргашокова М.А. (доверенность от 21.03.2018), в отсутствие в судебном заседании заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 1020700001794, ИНН 0711026775), направившего ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2020 по делу N А20-6297/2019, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением к ГБУЗ "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района (далее - больница) о взыскании 161 457 рублей необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также 17 987 рублей 33 копеек штрафа.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.03.2020 в удовлетворении требований отказано.

Судебный акт мотивирован отсутствием доказательств оплаты случаев, двойной оплаты оказанных больнице услуг, отсутствием возможности установить нарушения, доказательств проведения медико-экономической экспертизы для сравнения данных амбулаторных карт со сведениями, указанными в акте проверки.

Постановлением суда апелляционной инстанции от 08.06.2020 решение суда от 26.03.2020 отменено, с больницы в пользу фонда взыскано 161 457 рублей необоснованно использованных денежных средств ОМС и 17 987 рублей 33 копеек штрафа.

Судебный акт мотивирован доказанностью наличия выявленных в ходе проверки нарушений, отраженных в акте проверки, и отсутствием доказательств обратного.

В кассационной жалобе больница просит постановление суда апелляционной инстанции отменить, принять новый судебный акт. Считает ошибочным вывод суда о двойном предъявлении к оплате услуг диспансеризации. Представить акт медико-экономической экспертизы из-за ее уничтожения невозможно в связи с истечением срока хранения.

В отзыве на кассационную жалобу фонд просит оставить судебный акт без изменения как законный и обоснованный, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель больницы поддержал доводы жалобы.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, выслушав представителя больницы, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, считает, что жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что фонд проверил соблюдение больницей законодательства об обязательном медицинском страховании, целевое и рациональное использование средств ОМС с 01.10.2015 по 30.06.2017, выявил необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи (далее - медпомощь) - повторно включил ранее оплаченные услуги, задублировал случаи оказания медпомощи в одном реестре счетов (100 случаев стоимостью 161 457 рублей, в том числе: по диспансеризации определенных групп взрослого населения 99 случаев - 158 247 рублей (43 случая - 72 246 рублей, код дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной позиции), 56 случаев - 86 001 рубль, код дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), которые подлежат снятию с оплаты с начислением 17 987 рублей 33 копеек штрафа) и по диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью - 1 случай - 3210 рублей, код дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов)), которые подлежат снятию с оплаты.

По результатам проверки составлен акт от 03.11.2017, зафиксировавший нарушение больницей приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", 11.04.2013 N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 22.12.2014 N 297-ПП "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", пункта 5.17 договора от 12.01.2015 N 070109 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В разделе 4 "Требование" акта проверки (резолютивная часть) больнице предложено возвратить в бюджет фонда 266 862 рубля 99 копеек использованных по нецелевому назначению средств ОМС и 26 686 рублей 30 копеек штрафа за их нецелевое использование. Эти требования учреждение исполнило.

В разделе требований спорного акта отсутствовала ссылка о возврате 161 457 рублей необоснованно использованных денежных средств ОМС, а также 17 987 рублей 33 копеек штрафа.

Письмом (требованием) от 11.10.2019 N 2594 фонд предложил больнице возвратить необоснованно использованные 161 457 рублей средства ОМС и 17 987 рублей 33 копейки штрафа.

Неисполнение этого требования повлекло обращение фонда в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медстраховании).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона о медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о местраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил N 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о местраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о местраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесено, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее), дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункты 5.7.1 и 5.7.2 перечня) (пункт 5.4 приложения N 8 к Порядку N 230).

Отказывая фонду в удовлетворении требований, суд первой инстанции счел, что из акта проверки и реестра актов медико-экономического контроля невозможно установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения ввиду непредставления доказательств проведения медико-экономической экспертизы для сравнения данных амбулаторных карт с данными акта проверки. В отношении необоснованно использованных средств ОМС фонд не предъявил требования ни к больнице, ни к страховой организации. В ходе проверки не проведены экспертизы, позволившие проверить сумму долга. Фонд не проверил факт взыскания указанной задолженности страховой компанией. Учреждению не направлено соответствующее требование, что не позволило ему своевременно отреагировать на задолженность.

Признавая выводы суда первой инстанции ошибочными, судебная коллегия учла непредставление доказательств (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско-экономического контроля), подтверждающие, что страховая медорганизация проводила экспертизы по случаям повторного включения ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению.

У больницы с учетом требований о бухгалтерском учете имеется законно установленная возможность из данных своего бухгалтерского и налогового учета подтвердить возврат излишне предъявленных ею страховой медорганизацией к оплате задвоенных случаев оказания медпомощи (дублирование в разных реестрах к оплате услуг) или же доказать правомерность предъявления к оплате таких 100 случаев якобы оказанных услуг диспансеризации. Установленные законодательством о бухгалтерском учете сроки хранения документов первичного и бухгалтерского учета ни на момент проверки фондом, ни в период судебного разбирательства, не истекли. Однако, при приведении гипотетического предположения о том, что страховой медорганизации следовало проверить предъявляемые ей больницей к оплате счета об оплате услуг медпомощи, такие доказательства в материалы дела е представила.

Поскольку акт фонда является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения, а также доказательства (в рассматриваемом случае приложения к акту (Перечни случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев оказания диспансеризации населения, л. д. 98 - 100, т.1), суд апелляционной инстанции сделал обоснованный вывод о подтверждении материалами дела фактов выявленных фондом нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медпомощь.

Поскольку при проверке документы о проведении такой экспертизы больница не представила, фонд с учетом названных норм квалифицировал необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медпомощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 100 случаев квалифицировал такие нарушения как необоснованное использование денежных средств ОМС.

Выводы судебной коллегии основаны на правильном применении норм права к установленным фактическим обстоятельствам дела, соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам. Основания для отмены или изменения обжалуемого судебного акта не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2020 по делу N А20-6297/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Л.А. Черных

Судьи

М.В. Посаженников Т.В. Прокофьева