Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2020 г. N 16АП-1653/20 по делу N А20-6297/2019

г. Ессентуки

08 июня 2020 г.

Дело N А20-6297/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 июня 2020 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Луговой Ю.Б., Сулейманова З.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Наниковым Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.03.2020 по делу N А20-6297/2019, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (ОГРН 1020700001794, ИНН 0711026775) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района, г. Баксан (ОГРН 1130718000291, ИНН 0722001853) о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района Аргашокова М.А. (доверенность N 07АА0586949 от 21.03.2018),

в отсутствие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - ТФОМС КБР, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района (далее - ГБУЗ "Баксанская ЦРБ", учреждение, ответчик) о взыскании необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования в размере 161 457 рублей, а также штрафа в размере 17 987 рублей 30 копеек.

Решением суда от 26.03.2020 в удовлетворении исковых требований отказано. Судебный акт мотивирован тем, что из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 03.11.2017 или нет. На момент проверки фонду не были представлены документы о снятии с оплаты случаев, отраженных в акте страховой медицинской организации, а страховой медицинской организацией не представлялись в фонд сведения о снятии с оплаты случаев, отраженных в акте проверки. В последующем такой информации ни от медицинской организации, ни от страховой медицинской организации не поступало. Таким образом, суд первой инстанции пришел к выводу о недоказанности истцом обстоятельств, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС КБР подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаясь на то, что фондом при проведении медико-экономического контроля выявлены факты необоснованного включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 100 случаев на сумму 161 457 рублей, что является основанием для удовлетворения исковых требований как в указанной части, так и в части штрафа.

В судебном заседании 25.05.2020 представитель ГБУЗ "Баксанская ЦРБ" возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании объявлен перерыв до 01.06.2020.

29.05.2020 от ТФОМС КБР в суд апелляционной инстанции поступили копии следующих документов: заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь N 9а за сентябрь 2015 года, N 10а за октябрь 2015 года, N 11а за ноябрь 2015 года и N 12а за декабрь 2015 года, а также распоряжений N 28 от 26.10.2015, N 31 от 25.11.2015, N 32 от 26.11.2015, N 36 от 25.12.2015, N 38 от 28.12.2015, N 2 от 26.01.2016.

Из положений части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что суд апелляционной инстанции принимает дополнительные доказательства лишь в исключительных случаях при условии, что лицо обосновало невозможность их представления и заявления в суде первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

К числу уважительных причин, в частности, относятся: необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайств лиц, участвующих в деле, об истребовании дополнительных доказательств, о назначении экспертизы; принятие судом решения об отказе в удовлетворении иска (заявления) ввиду отсутствия права на иск, пропуска срока исковой давности или срока, установленного частью 4 статьи 198 Кодекса, без рассмотрения по существу заявленных требований; наличие в материалах дела протокола судебного заседания, оспариваемого лицом, участвующим в деле, в части отсутствия в нем сведений о ходатайствах или иных заявлениях, касающихся оценки доказательств. Признание доказательства относимым и допустимым само по себе не является основанием для его принятия судом апелляционной инстанции.

По смыслу указанных разъяснений следует, что суд апелляционной инстанции не вправе принимать во внимание новые доводы лиц, участвующих в деле, и новые доказательства в случае отсутствия оснований, предусмотренных частью 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Поскольку законность и обоснованность решения проверяется апелляционным судом с учетом того объема доказательств, который был исследован судом первой инстанции, суд апелляционной инстанции не может принять доводы апеллянта, основанные на нераскрытых перед судом первой инстанции доказательствах.

При таких обстоятельствах, у суда апелляционной инстанции отсутствуют правовые основания для приобщении представленных фондом дополнительных доказательств. Кроме того, судебная коллегия полагает, что имеющихся в материалах дела доказательств достаточно для полного и всестороннего рассмотрения настоящего спора.

В судебное заседание 01.06.2020 участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, дополнения, заслушав представителя лица, участвующего в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.03.2020 по делу N А20-6297/2019 подлежит отмене, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ ФФОМС N 73) комиссией фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, средств нормированного страхового запаса фонда ГБУЗ "Баксанская ЦРБ" за период с 01.10.2015 по 30.06.2017.

По результатом проверки 03.11.2017 комиссией ТФОМС КБР составлен акт проверки законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС, из которого следует, что в нарушение приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра", постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 22.12.2014 N 297-ПП "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", пункта 5.17 договора на 2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выявлено необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 100 случаев на сумму 161 457 рублей, в том числе:

- по диспансеризации определенных групп взрослого населения 99 случаев на сумму 158 247 рублей (100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), из них: 43 случая на сумму 72 246 рублей - по коду дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной позиции), 56 случаев на сумму 86 001 рубль - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), которые подлежат снятию с оплаты с уплатой штрафа в сумме 17 987 рублей 33 копейки (5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, что составляет 418 рублей 31 копейка за каждый случай оказания медицинской помощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции (43 случая) (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 N 18, Перечень случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев оказания МП на 1 этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения в ГБУЗ "Баксанская ЦРБ" за период с 01.10.2015 по 31.12.2015);

- по диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью" 1 случай на сумму 3 210 рублей - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 N 18, Перечень случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в ГБУЗ "Баксанская ЦРБ за период с 01.10.2015 по 31.12.2015).

На основании указанного акта проверки фондом выдано предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, из содержания которого следует необходимость ГБУЗ "Баксанская ЦРБ":

- направить в адрес фонда в течении 30 календарных дней со дня подписания настоящего акта проверки информацию о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений,

- возвратить в бюджет фонда в течение 10 рабочих дней со дня подписания настоящего акта проверки средства обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в сумме 266 862 рубля 99 копеек, а также штраф в размере 26 686 рублей 30 копеек.

Так как медицинская организация не осуществила возврат необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования и штрафа, фонд направил в адрес ответчика письмо (требование) о досудебном урегулировании спора от 11.10.2019 N 2594 о возврате необоснованно использованных денежных средств обязательного медицинского страхования за неисполнение договорных обязательств в размере 161 457 рублей и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 17 987 рублей 33 копейки.

Невыполнение требования по возврату (возмещению) средств обязательного медицинского страхования в бюджет ТФОМС КБР послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований руководствовался тем, что из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 03.11.2017 или нет. На момент проверки фонду не были представлены документы о снятии с оплаты случаев, отраженных в акте страховой медицинской организации, а страховой медицинской организацией не представлялись в фонд сведения о снятии с оплаты случаев, отраженных в акте проверки. В последующем такой информации ни от медицинской организации, ни от страховой медицинской организации не поступало. Таким образом, суд первой инстанции пришел к выводу о недоказанности истцом обстоятельств, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

Между тем, судом первой инстанции не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 12 Закона N 326-ФЗ фонд является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В порядке статьи 11 указанного Закона территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (статья 13 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет отдельные полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, проводит проверки и ревизии.

Право фонда на обращение в арбитражный суд с соответствующими требованиями вытекает из наличия у него полномочий по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, а также обусловлено тем, что штраф подлежит зачислению в бюджет фонда и в дальнейшем используется на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

По условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Объем финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается по утвержденным для страховых медицинских организаций дифференцированным подушевым нормативам, направление средств осуществляется на основании соответствующих заявок страховых медицинских организаций на получение целевых средств. При этом заявки страховых медицинских компаний не содержат сведения об оплате и о самой оказанной медицинской помощи медицинскими организациями.

Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в установленном Федеральным законом порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации.

Перечисление средств обязательного медицинского страхования на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов осуществляет непосредственно страховая медицинская организация.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее- Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

В пункте 122 Правил ОМС установлено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Сведения, которые должны быть отражены в реестре счетов, приведены в этом же пункте правил. Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Порядок N 79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (пункты 1, 2 статьи 43 Закона N 326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок N 29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка N 79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пунктам 33, 34 Порядка N 29н, пункту 2 таблицы 24 Порядка N 79 на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка N 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка N 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (пункт 127 Правил ОМС).

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил ОМС).

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее - Порядок контроля).

Порядок контроля содержит Приложение N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" (далее - Приложение N 8 к Порядку контроля).

В соответствии с пунктом 5.1.4 приложения N 8 к Порядку контроля предусмотрено, что в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных приложением N 8 к Порядку нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованные средства следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

В рассматриваемом случае комиссией фонда по результатам проведенной комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, средств нормированного страхового запаса фонда ГБУЗ "Баксанская ЦРБ" за период с 01.10.2015 по 30.06.2017 выявлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую сумму 161 457 рублей, а именно:

- по диспансеризации определенных групп взрослого населения 99 случаев на сумму 158 247 рублей, из них: 43 случая на сумму 72 246 рублей - по коду дефекта 5.7.1 (повторное выставление ранее оплаченного счета), 56 случаев на сумму 86 001 рубль - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов) (т. 1, л. д. 65);

- по диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью" 1 случай на сумму 3 210 рублей - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов) (т. 1, л. д. 71).

Результаты проверки отражены в акте проверки законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС от 03.11.2017, подписанном ответчиком без возражений и замечаний.

Ответчиком не представлены в материалы дела доказательства (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско-экономического контроля), подтверждающие, что страховой медицинской организацией были сняты с оплаты случаи дублирования и случаи повторов по указанному в приложенном к акту проверки от 03.11.2017 перечню случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев оказания МП на первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения в ГБУЗ "Баксанская ЦРБ", за период с 01.10.2015 по 31.12.2015 и перечню случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью в ГБУЗ "Баксанская ЦРБ", за период с 01.10.2015 по 31.12.2015, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению.

На основании статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности (часть 1); лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Данное положение конкретизирует положение статьи 123 (часть 3) Конституции Российской Федерации об осуществлении судопроизводства на основе состязательности и равноправия сторон и предполагает обязанность доказывания как фактов, так и их опровержения (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 N 466-О-О).

При таких обстоятельствах, руководствуясь положениями Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС, Приказа N 230 суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что, поскольку материалами дела подтверждается факт выявленных фондом нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, то денежные средства, полученные медицинской организацией в размере 161 457 рублей, подлежат возврату в бюджет фонда в размере 100 процентов, с уплатой штрафа в сумме 17 987 рублей 33 копейки (418,31*43), из расчета - 5 % размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, что составляет 418,31 рублей за каждый случай оказания медицинской помощи, связанный с повторным включением ранее оплаченной позиции.

Доказательств несоответствия суммы штрафа характеру и тяжести допущенных медицинской организацией нарушений, а также степени ее вины и ущербу, причиненному в результате этих нарушений, ответчиком не представило.

При таких обстоятельствах, решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.03.2020 по делу N А20-6297/2019 в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, подлежит отмене с принятием по делу нового судебного акта об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.03.2020 по делу N А20-6297/2019 отменить, принять по делу новый судебный акт.

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Баксан и Баксанского муниципального района, г. Баксан (ОГРН 1130718000291, ИНН 0722001853) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (ОГРН 1020700001794, ИНН 0711026775) денежные средства в размере 161 457 рублей и штраф в размере 17 987 рублей 33 копейки.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.Н. Егорченко

Судьи

Ю.Б. Луговая З.М. Сулейманов