Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ульяновской области от 28 марта 2012 г. N 306 "Об организации работы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров"
- Приложение N 3. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Приложение N 3. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Ульяновской области
от 28 марта 2012 г. N 306
_________________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль
экономики по ОКВЭД)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес) _________________________________________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)
Направляется в __________________________________________________________
(наименование медицинской организации, юридический адрес,
ОГРН)
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Вид медицинского осмотра: предварительный/периодический (нужное
подчеркнуть)
4. Наименование структурного подразделения (цех, участок) _______________
5. Должность (профессия) ________________________________________________
6. Вредные и (или) опасные производственные факторы с указанием класса и
подкласса условий труда и стаж работы с ними:
6.1. Химические факторы
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| Номер пункта или пунктов | Класс и подкласс | Стаж работы |
| Перечня<*>, перечислить | условий труда | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
6.2. Физические факторы
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| Номер пункта или пунктов | Класс и подкласс | Стаж работы |
| Перечня<*>, перечислить | условий труда | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
6.3. Биологические факторы
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| Номер пункта или пунктов | Класс и подкласс | Стаж работы |
| Перечня <*>, перечислить | условий труда | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
6.4. Факторы трудового процесса
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| Номер пункта или пунктов | Класс и подкласс | Стаж работы |
| Перечня <*>, перечислить | условий труда | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
7. Вид работы
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| Номер пункта или пунктов | Класс и подкласс | Стаж работы |
| Перечня <*>, перечислить | условий труда | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------+-----------------------+----------------+
_________________________
<*> Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и
работ, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и
периодические медицинские осмотры (обследования) Приказа МЗ и CP РФ от
12.04.2011 N 302н