Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4. Паспорт здоровья работника
Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Ульяновской области
от 28 марта 2012 г. N 306
наименование медицинской организации, адрес
регистрации, код по ОГРН
___________________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА N _____
"__" _____________ 20__ г.
(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя _______________________________ Отчество ____________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия _______ номер _______ дата выдачи _____________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________ телефон __________________
6. Номер страхового +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
7. Место работы: ________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности (по ОКВЭД): _________________________
7.2. Полное наименование работодателя(организации) ______________________
7.3. Форма собственности ________________________________________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел,
отделение и т.д.): ______________________________________________________
8. Наименование должности (профессия) или вида работы: __________________
9. Условия труда:<*>
+-------------------------------------------+---------------------------+
| Наименование вредного производственного | Стаж контакта с фактором |
| фактора и (или) вида работы (с указанием | |
| класса и подкласса условий труда) | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
10. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для
постоянного наблюдения (наименование, фактический адрес местонахождения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Заключения врачей-специалистов, принимающих участие в
проведении предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования) работника. Результаты лабораторных и инструментальных
исследований:
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
|Дата |Заключение врачей | Заключения | Лаборат. и | Дата |Рез-ты |
| | специалистов |специалистов по|инстр. исслед.| | |
| | | результатам | | | |
| | |осмотра (годен,| | | |
| | | не годен, | | | |
| | | заключение не | | | |
| | | дано) | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
| | | | | | |
+-----+------------------+---------------+--------------+-------+-------+
Заболевания, выявленные в ходе ПМО
+-----------------+----------------------------------------+------------+
|Дата установления|__ __________ 20__ г. |Код по МКБ-Х|
| +----------------------------------------+ |
| | Наименование заболевания | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
| | | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
| | | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
| | | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
| | | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
| | | |
+-----------------+----------------------------------------+------------+
Рекомендации
+----------------+------------------------------------------------------+
| "Д" группа |Рекомендации по профилактике заболеваний, в т.ч. |
| состояния |профессиональных; по дальнейшему лечению, наблюдению и|
| здоровья |реабилитации: |
+----------------+ |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------+------------------------------------------------------+
______________________________
<*> Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в
соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ
12. Заключение по результатам предварительного (периодического)
медицинского осмотра ( обследования) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии _________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)