Приложение N 5. Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Ульяновской области
от 28 марта 2012 г. N 306

наименование медицинской организации, адрес

           регистрации, код по ОГРН

             ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)

                  МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

1. Ф.И.О.

Дата рождения

Пол

2. Наименование работодателя: ___________________________________________

2.1. Наименование структурного подразделения (при наличии): _____________

                                                           (цех, участок)

3. Профессия (должность) ________________________________________________

4. Вредный производственный фактор или вид работы<*> ____________________

_________________________________________________________________________

5. Согласно    результатам   проведенного предварительного/периодического

медицинского осмотра (обследования) медицинские противопоказания к работе

с вредными и/или опасными веществами     и производственными    факторами

(нужное подчеркнуть):

     - не выявлены - годен в своей настоя