Приложение N 5. Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Ульяновской области
от 28 марта 2012 г. N 306

наименование медицинской организации, адрес

           регистрации, код по ОГРН

             ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)

                  МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

1. Ф.И.О.

Дата рождения

Пол

2. Наименование работодателя: ___________________________________________

2.1. Наименование структурного подразделения (при наличии): _____________

                                                           (цех, участок)

3. Профессия (должность) ________________________________________________

4. Вредный производственный фактор или вид работы<*> ____________________

_________________________________________________________________________

5. Согласно    результатам   проведенного предварительного/периодического

медицинского осмотра (обследования) медицинские противопоказания к работе

с вредными и/или опасными веществами     и производственными    факторами

(нужное подчеркнуть):

     - не выявлены - годен в своей настоящей профессии;

     - выявлены - не годен в своей     настоящей    профессии,    годен с

применением СИЗ, годен с ограничением;

     - заключение не дано.

Председатель медицинской комиссии _______________ (_____________________)

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.                    Дата выдачи         "__" _____________ 20__ г.

______________________________

<*> Перечислить в соответствии с Перечнем  вредных факторов и    Перечнем

работ Приказа МЗ и CP РФ N 302н.